证治──头中寒湿证（19๗）
2病因病机┬外因：外感湿邪ิ挟┬风邪┐（病机概括）
“夫诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之ใ，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”（二类，熟悉）
尤氏：“勿使新邪得助旧ງ疾也”
三、四诊举例
二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通─→为外皮肤所中也
甘→补脾、健脾ຆ┬补土荣木
└脏腑病变
3第三，就是插笔，也叫插入法。插入法，《黄疸病》篇的第一条，讲黄疸的病机，昨天我举了脉象来说明湿热发黄，然后呢“缓则为痹”，紧接着来一句“痹非中风”。痹非中风，它是要讲浮缓的脉，这里不是太阳中风的浮缓，而是湿热发黄的病因。这个“痹非中风”四个字，就是插笔，来作一个鉴别诊断，起这个作用，起一个ฐ鉴别诊断ษ的作用。
关于煎煮的方法，时间关系我就举例茵陈，茵陈先煮。在他方书里面有要求：先煮ุ，先煮的道理就是要使它煎煮的时间，怎么样啊？延长，煎æ煮时间延长以后呢，茵陈，在《中药学》里面，我们讲是利水渗湿药，是通过利小便使湿热之邪能够排除，加强这个作用。后入栀子、大黄，把它的煎煮时间缩短，也就是说跟茵陈相对而言，后下，大黄活血祛瘀，也有很好的泄热力，不要考虑大黄是不是能通便泻下啊，也有，但是着重在这里面，治黄疸一定要活血，活血黄自去，或者说退黄加快。栀子显然是清三焦之火热，也是从小便排出，这就是峻下清热的作用。所以对温热之邪ิ是肯定的，在用药上呢，因湿邪的祛除比热邪难，湿邪比较缠绵，比较粘滞，所以他把茵陈先下就是讲这个道理。这个经验之谈是从人身上积累下来的，所以是非常宝贵的。那么现在呢，为了加强科学实验的结果，在制ๆ剂方面，包括药物的提取上，已经进展得很快，临床上已经应用“茵栀黄”注射液ຂ了，等到讲《黄疸病》篇的时候呢，我要谈一些看法，总的来说经方为中ณ医的科研，包括经方的临床应用扩展，提供了宝贵的原始资料，所以我们应当引起重视。
刚才，我说的，是不是有理论体系在里面，含在其中呀？他不是在这儿，说没有规矩便没有方圆嘛ใ，他“上升为理论认识”，因此“实现了中医临床医学，在认识上的又一次飞跃”，这就是脏腑经络辨证与八纲辨证相结合，辨病与辨证相结合，以辨证为主这样的一个典范，他所形成的一个辨证思维过程，即现在已经成熟的，而且临床实用的脏ู腑经络辨证。我认为张仲景说的是最深刻的，而且是操作性最强的，为什么呢？比方在《中医诊断》上来说，学过的辨证方法有多少？他说的是脏腑辨证，说伤寒是六经辨证，他是分开说的。张仲景（《金匮》）的第一篇篇名就叫做《脏腑经络先后病》篇，这篇名就给你以启示，只脏腑辨证，不说经络辨证，在病性、病位上，没有脏ู腑经络辨证更为全面。所以，现在习用的脏腑经络辨证，或者再加上他的六经辨证，不是专门对外感热病而说的。清代的柯韵伯说过“《伤寒》39๗7条原文，只要原文前面不冠以‘伤寒’二字，都适合用于杂病”，我要说的就是《金匮》里面实属140个方，加上它和《伤寒》重复的，包括《伤寒》里面，没冠“伤寒”二字的那些方子，都适用于杂病。你想，杂病方的适用性和可操作性是非常广的。所学的辨证方法，我刚才回顾，有脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证，刚才我提到的张仲景实际上病因辨证概ฐ括了所有，而且更符合近代医学所说的“病因要清”，病因辨证，然后，可以指导你干脆就是病因治疗，首先消除病因的一个治法，就是出方遣药。
第三个问题，我要说的关于病与脉ำ证合参。这个，时间的关系，因为ฦ“病”和“证”还是“症状”，已经说清楚了。现在我要说“脉”的问题，因为ฦ《金匮》在脉学上是它的一大特色，内容相当丰富。比方说浙江的范永升教授，他就做过一个统计，比方แ说如果按照（《金匮》）条文，是3๑98条的话，《伤寒论》是397๕条，113๑方，（《金匮》）有关脉象的条文1้45条，所以这个呢，有关脉学方面的内容，差ๆ不多占三分之一以上，是不是这样的一个比例。所以，我把这个数字体现出来，再一个在脉诊的部位上，就是你要诊脉，多数就是我们现在临床习用的，是什么เ啊？寸口脉，“独取寸口”的办法，这当然是《难经》之ใ后就给确定了，诊脉取寸口的办法，又方便又准确，但是它（《金匮》）这个里面也有，比方说，经常为了候脾胃的话呢，就什么脉啊？趺阳脉，水气病的话，因为ฦ病机上它涉及到肺、脾、肾、三焦、膀胱的病变情况，那么他就用脉象什么呢？即少阴脉，少阳脉，包括劲脉ำ动，那就是人迎脉ำ。所以这个呢，有三部九候脉的举例，这是在诊脉ำ的部位上。那么เ还要说的话，再比方说，它是同样的一个脉ำ象，脉位不同，诊病也有意义。所以，下面我要说脉ำ象，它亦能反映脏腑经络的病理变化，因为证候包括脉象和症状综合以后。那么，现在我说呢，既然证候是脏腑经络病理变化的反映，脉象也是脏腑经络病理变化的反映。另一个意义，就是它能ม够帮助我们，判断疾病的什么เ啊？预后，吉凶顺逆，能把握住这个疾病是一个什么เ样的发生、发展过程，它有什么เ规律性，或者说，疾病发展到什么阶段，它可能是好的兆头，是向愈的标志，什么样的情况是恶化甚至于危笃。那么这个对脉象，后世总结说“杂病重脉，时病重苔”舌苔问题，这个ฐ地方แ呢，实际上也是持之有故的，确实，要看杂病的话，脉ำ象占三分之一以上的文字，而舌苔、舌质的描述略略微微，非常少。所以不能说因为它对舌的描述少，咱们就临床不重视，只是重脉，或者是单独凭脉疹病都是不全面的，也是不科学的。
最后，就是分科论病。刚ธ才讲的二十到二十二篇，妇产科的疾病，十八篇的外科疾病，这都属于分科来论述。
所说“方论”就是有方แ有论，以方言治，以论言理，所以，我们说杂病的疹疗体系，它理法方药、脉因证治全备。我从三个方面解释，为什么เ叫《金匮要略方论》，它的含义是什么呢？概括起来讲，首先说“金匮”，它内容精要，有方有论，价值珍贵，应当保慎，或者说应当慎重保藏。这就是我解释的第一个问题，关于书名释义，概括起来是：内容精要，有方有论，价值珍贵，应当保慎，或者说应当慎重保藏。
症状特点
身烦疼，重着而固定不移，发热无朝暮之分，恶寒无汗
身尽疼，掣痛不得屈伸，发热日晡所剧，朝轻暮重
治法
辛温散寒除湿
轻清宣化，解表祛湿
配伍
麻3๑两桂2两，辛温重剂๘
麻半两薏米，辛凉轻剂๘
这两ä个方子都符合，“微发其汗”的原则，都是微汗法的代表方剂，但是，一个主治的是寒湿在表的表实证，一个是风湿在表的表实证。病因病机，这个（麻黄加术汤证）一定是，寒湿之邪着于肌表，阳气不通所致，这个
（麻杏苡甘汤证）就是风湿郁于肌表，阻遏阳气，化热化燥所致。症状特点上，身烦疼这个特点是，既有湿邪的重着之性，又有寒邪为重的固定不移，而且还应该有遇寒加重，得温则减。所以，它喜欢温热。这种寒湿的痹证，发热无朝暮之分，就是它表实证，有发热、恶寒、无汗，为什么要写上“无朝暮之分”呢？为了和它那个“日晡所剧”进行鉴别ี。为了记住张仲景的原话，叫做“发热，日晡所剧”，也就是发热有朝轻暮重的特点。实际上，“掣痛，不得屈伸”，就是游走性疼痛为特点，“掣痛”，游走性。治法，麻黄加术汤，麻黄汤打底，所以是辛温剂，是辛温散寒除湿。所说的“轻清宣化”，就是他用薏苡仁换掉了桂枝，薏苡仁偏甘，微寒之ใ性，就把这个方子由á辛温变为辛凉，就叫轻清宣化。当然，化要针对风湿在表，解表祛湿。配伍上，两个方子有明显的差别ี，就是药量上，谁是重剂呢？麻黄加术汤量比较大，就说杏仁，麻黄加术汤的杏仁是70่个，麻杏苡甘汤才1้0个杏仁，你要说按照汉制ๆ的度量衡的标准，来算的话，7๕0个杏仁是多少克？因为1个杏仁是04๒克，70个就是2๐8克的杏仁。咱们实际上反复强调，杏仁有小毒。这里，在我们北方，一般就是用到15克，有的人愿意用到20克、25克，那也是应该去皮尖，一定要注意炮制ๆ，你若说10个吧，才4克，用量太少了，咱们现在，确实对杏仁的用量是非常谨慎的，就是一定告诉学生，它有小毒的问题。我要说辛湿重剂๘，它配伍上，就能说明它的表邪，或者说寒邪，表证重于麻杏苡甘汤证，从哪儿能看出来呢？麻黄加术汤的麻黄是三两，还得加上桂枝二两，就是麻、桂的用量，证明它是一个ฐ辛温重剂。不说杏仁70个ฐ，就是麻黄三两，桂枝二两的配伍。看这个麻杏苡甘汤没有桂枝，麻黄才半两，用的薏米，咱们这儿叫薏苡仁，我们也叫薏米。这个配伍，特别是麻黄不仅是半两，而且要求去节（汤泡）。这都是减弱麻黄的发汗力的意思。因此，它是一个辛凉轻宣的，是个轻剂，不仅性质变为辛凉，而且是个轻剂。两方的比较，我想通过这个表格，基本上能够看清楚了，也能够使我们加深认识。辨证的要点，麻黄加术汤一定主治的，寒湿在表表实证，而麻杏苡甘汤主治，风湿在表表实证。
下面，我把暍病三条原文讲完了以后，我对全篇进行小结。麻黄加术汤证和麻杏苡甘汤证，作为ฦ本科的重点要求，对三附子汤，希望在临ภ床实践上，逐渐积累经验，讲完全篇的时候，最后作总结。
暍病三个条文，什么叫“暍病”？“暍病”的概念，我在开始说过，就是伤暑的意思，而不是大家通常知道的中暑，伤暑的特点，一定是在夏季，有严格的季节性，因为《素า问·阴阳应大象》上说：“在天为热，在地为ฦ火，其性为暑”，这就是说也属于热性病的范围，暑邪为阳邪，在初起的时候，也是首犯太阳。这三个条文，如果说它对《内经》有继承，有发展，就是不仅认识到了暑邪ิ为阳邪，而且伤人阳气。同时他认为，暑邪也要兼挟湿邪ิ，或者是暑热之邪。三条原文，一条讲到暑热之邪，两ä条讲到暑湿之邪，发展的一面，就是他看到了伴有气虚，造成气阴两虚，而且除了白虎加人参汤，另外，还有一物瓜蒂汤这样的一个方剂๘，这是他继续又发展的一面。首先看25条：
“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。”（三类）
这儿，有的人念xixi然毛耸，咱们应该念什么？不能念saທsa然，还是xixi然。
讲的内容也是比较多的方面，这实际上是讲的太阳中暍以后，主要的脉证以及误治后的变症。首先说“太阳中ณ暍”，他见到的是什么情况呢？我刚才说，暑邪挟湿就变成暑湿之邪了，暑湿之邪它也要首犯太阳，因此叫做“太阳中暍”。
下面，26条就等于他作的自注，叫做什么呢？
“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”（二类）
什么叫“暍病”？太阳中暍也。所以，不是中ณ暑而是中暍伤暑，伤暑还可以挟湿，变成了暑湿之邪。所以，有首犯太阳的发热、恶寒症，又因为ฦ挟湿了，所以身重，而且疼痛，这和我们前面讲的寒湿在表，风湿在表有不一样的地方แ。它属于热性病的范围。
其脉为什么会出现“弦细芤迟”呢？这个ฐ“弦细芤迟”的脉，就比我刚才说的气阴两伤又进了一步，叫做“阴阳两虚”了，为什么会造成气阴两伤，又发展到阴阳两虚呢？这就是因为，夏季里天气炎热，咱们的毛孔张开，出汗多，出汗多本身就容易耗伤阴液，耗伤阴液的同时也会造成气虚，所以，就是气阴两虚，和汗出过多造成气虚有关系。《讲义》里也引了喻嘉言的说法，“夏月人身之ใ阳以汗而外泄”。就是说，我为什么说伤阴液，大家要理解，为什么会伤气呢？就是随着汗的外泄，大量的汗液ຂ排泄，伤“人身之阳”，“人身之阴以热而内耗，阴阳两俱不足”，所以，在脉ำ象上，就表现或弦细
、或芤迟。就比气阴两虚的证情又加重了。那ว么，还要说，“小便已，洒洒然毛耸”，可能ม有的人，在身体情况比较虚弱的时候，会有一种感觉，“怎么小便完了，好像冷”，就是发抖，这个就是阳气虚馁的表现，伤气了。“洒洒然毛耸”，这个ฐ［词解］里面讲，形容小便后洒洒寒战的样子，就是有一点发冷的感觉，阳虚则ท外寒，为什么会这样呢？因为太阳主一身之表，内合膀胱é，所以，当小便完了的时候，他有阳气虚馁的症状，就凸现出来了。“手足逆冷”，更是阳虚的表现，阳气不能温暖四肢，不能温煦，所以手足逆冷，“小有劳，身即热”，这说明阳虚则不能够耐劳，稍事活动则阳气外浮，就表现为发热，甚至于气短，或者喘，都是阳气虚馁的表现。这个就是表现在下，是“小便已，洒洒然毛耸”，表现于上，就是心肺方面的表现，喘。甚至于什么呢？他说的“口开”是气短、喘的意思，“前板齿燥”的表现为什么？因为气阴两虚，致口舌干燥。
下面说的，就是误治的情况了，误治的情况，就是气候炎热，气阴两虚证，你再“发其汗”，就表现为ฦ恶寒甚，阳更虚，如果“加温针”，就是用火针的办法，会导致发热加重，如果“数下之”，用下法的话，又会造成淋病，就是小便的频数，甚至于尿赤、疼痛的情况。这也等于告诉我们，对于中暍的治疗要禁忌什么？要禁忌汗法、温针和下法，如果按照这样误治了，就会出现不是恶寒甚，就是发热甚，再就是出现淋病的症状。
这个ฐ，没有出方剂，尽管没有出方剂，我们觉得可取的地方，一个就是临床能够见到เ的，比方说老年人的冠心病，这样的病人，如果是气阴两虚证候，在夏季的时候，可能复发，临床症状比较明显，我们原来说冠心病的病人，诱因素一个是寒冷刺激，二是饮食过饱，再就是精神刺激，过于激动，这三个因素า，中ณ医与西医是共识的。那么，作为老年的冠心病病人，在夏季为什么能ม复发？而且症状也是连喘带咳，不能够活动，稍事劳作，有点什么事上火上，或者什么เ事累็着他了，这病人就犯了，这个时候，就是按照伤暑，气阴两ä虚来对待，我说这个，临床有意义的，到夏季你们再注意观察，这样的老年人用什么方呢？清暑益气汤，此方แ有两个，我们《讲义》［按语］里，首先介绍李东垣的“清暑益气汤”，这个就是面对着气阴两虚证，因为他元气本虚，李东垣特别注意顾护胃之ใ气，所以，对于元气本虚，又伤于暑湿，耗伤了气阴者，这个清暑益气汤非常有效。再一个，就是介绍了，王孟英的“清暑益气汤”，这是温病派的，大家一想，这肯定是偏于辛凉、清热，清暑气方面的。所以，他就是重在养阴生津了，偏于凉润。这两张方子的组成，请同志们下去看一看，时间有限。
所以，第一个，我认为冠心病的气阴两虚证，糖尿病的气阴两虚证，在夏季出现这样的情况，按照我们今天讲的，伤暑气阴两虚的治法，建议清暑益气汤。如果本虚重，咱们就是扶正固本，同时给他生津，升阳益气除湿，这是按照ั暑湿之邪ิ辨证。王孟英那个ฐ清暑益气汤，就是当他本虚的问题得到纠正时，还有湿邪ิ或者暑邪，就用凉润、生津的办法。还有一个，就是老年夏季热，既没有冠心病，也没有糖尿病，就是夏季热出现的热不退，属气阴两虚证，就象他说的，又是恶寒，又是发热，这样一种阳气虚馁的情况，可以从伤暑的角度考虑，益气养阴法来治疗。小儿的夏季热也有，王孟英那个方子，就更适合小儿了。鉴于这个，就是补仲景的不足，他这个原文给我们以原则上的启发。没有出方子，那么后世的方子有效，这就是发展的一面了。还有的就认为，“夏用香薷，冬用麻黄”，刚才讲的方แ子都是用麻黄、桂枝，甚至于炮附子等等。现在告诉你，夏季的情况，就得善用香薷了，我把这儿讲完，我再讲香薷散的制剂，咱们在夏季怎么用。
2๐6条方子：“太阳中热者，暍是也”。这等于给暍病概念上、定义上给说了，是伤暑、暑热之邪，“汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”（二类）白虎加人参，白虎汤必须四大症，大热、大渴、大汗出、脉洪大，“四大”，现在你要从这个ฐ字面上看，他具备汗出。具不具备发热、身热？具备。具不具备渴症？具备。就差脉ำ洪大没说，但多出了一个什么症？多出了一个“恶寒”，恶寒了，证明是气虚，而且津液被伤，所以，白虎加人参汤是张仲景，对气阴两虚证奠定的一个经方基础，白虎加人参汤在《金匮》书里面，第一见到的，是治疗伤暑之后气阴两虚证的方子，在这里面出了一个，这是暑热之邪ิ，不是暑湿之邪ิ，是暑热之邪造成气阴两虚证，用白虎汤的基础方，清其肺胃之热，但是他又兼气虚恶寒的症。这个恶寒症的特点，请大家注意，我们《讲义》上也特别ี强调了，35页的［释义］的第3行，但须注意，伤暑的汗出、恶寒，是汗出在先，因汗出而恶寒，与一般的表证恶寒、发热是不同的，因为暑必发热，所以其人发热，身热是真的，暑热伤津又见口渴，这些都是暑病的主症。所以，一定不要和一般的，伤寒的发热、恶寒混淆了。这怎么鉴别呢？一定是先汗出，后恶寒，而且这个恶寒伴发着口渴，而一般
的伤寒不是这样，另外，它一定是气阴两ä虚造成的。至于心烦、尿赤、口舌干燥、倦怠少气、脉虚等症是临床所常见。因此，要把先汗出，伴随着恶寒，和这些症状联合起来辨证，才是我们所要说的，由于伤及暑热之邪后，造成的气阴两虚证。这和我刚才讲的没出方证的那个，暑湿之ใ邪造成的气阴两ä虚证，不完全一样。所以，那个后世的方แ子作了补充，而这个白虎加人参汤，确是张仲景一治这个病证，二治消渴病的上消เ“渴欲饮水，口舌干燥，白虎加人参汤主ว之”。
所以，白虎汤的方义，咱们已经明白了，加人参，到底是加西洋参，还是太子参、党参呢？有人研究过，整个《伤寒》、《金匮》所用的人参，28方全用的是党参。党参，后世比较，它区别于其他参的作用，是虚不受补者，党参为最妙。而现在对糖尿病，气阴两虚证，第一，愿用西洋参，因为它没有那种温补的作用，是补而不至于太温。西洋参，造价贵，对于普通的老百姓，尤其糖尿病需要终身治疗，还是要慎重。太子参也可以选用，我认为，太子参它有养阴的作用，又有益气的作用。关键，这个人参，它不仅大补元气，而且还生津液、止渴。所以，这就是根据临证的情况，病人体质的情况，包括他对药物的承受能ม力，都应该综合考虑。比方แ说，在［按语］里面，我请大家注意，从［按语］到［释义］，引有关《素问·生气通天论》，引《素问·刺志论》，《甲â乙经》，包括后世医家象徐灵胎，特别是《伤寒论》白虚加人参汤的，“时时恶寒”这些认识，一共是引了五个原文。时间关系，我不一一来列举，但是，请大家注意，《素问·刺志论》说的“脉虚身热，得之伤暑”，就是来为ฦ本条言明，“为ฦ什么说暑热之邪导致气阴两虚”，作一个理论的基础。这是所有引《伤寒论》的白虎加人参汤，从方义แ上帮助理解，怎么เ能够兼治气阴两虚证。关于我那ว天向大家介绍的注本，徐灵胎的认识，“凡汗出多之病，无不恶寒者，以其恶寒汗出而误认为寒，妄用热剂，则立危矣”，那就是治错了，会造成病情危重。
这个伤寒的暍病，三张方子，我刚才重复的了，他继承了《内经》的一些理论，和基本的认识，其发展的一面，说出了暑邪的这种严å格的季节性，它一定要兼挟湿邪，成暑湿之邪，伤人后造成气阴两虚。暑热之邪ิ伤人，也有气阴两虚的问题，在治方上，我们再来看一下，暑湿之邪ิ的这个情况。27条：
“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中ณ所致也。一物瓜蒂汤主之。”（？？）
在［校勘］里面，请大家注意，《伤寒论》里面也有这么一个条文，但是就没有“一物瓜蒂汤主之”这7个字。所以，有人怀疑这个方，是不是后人给加进去的。《伤寒论》里没有呀，但是，我觉得它毕竟是给你，作出了一个范例，用不用这瓜蒂汤吐法呢？咱们后说，先说这个太阳中ณ暍的暑湿伤阳，在病因上，他给概括“夏月伤冷水，水行皮中所致”。第一，还是夏月贪凉，不管是饮冷，还是汗出入水中，都可以导致暑湿伤人，而且特别是伤阳。因此，他表现为ฦ身热，而且有疼重，脉象为什么是微弱的呢？也是来说明阳气被遏的问题。脉微弱，阳气被遏，阳气被伤。一物瓜蒂汤应该是吐法的代表方剂๘，用到这里，怎么เ能使暑湿之邪去掉呢？一种看法，说通过涌吐，全身汗出，所以，能够散湿，能ม够祛暑，这种解释请大家这么理解。现在，临床上吐法根本就不用，吐法的应用，包括西医也是，第一，是食物中毒者，第二，就是寻死的人服用毒药，咱们给他洗胃，得涌吐，还有，就是急性胃扩张者，为ฦ了解决“宿食在上”的问题，“其在上者，因而越之”，就是这么几个用法，没有人去想到用瓜蒂，那天我讲的急救法可以用盐水，盐和水和在一起，也能够起到涌吐的作用，但是，由于一物瓜蒂汤它不能食用，结果使后人就开始琢磨，怎么เ能够既祛暑又能够散湿，解决暑湿之邪呢？那就是“夏用香薷”的问题。
我想在这儿介绍，《太平惠民和剂局方·卷二》的香薷散，它的组成就三味药，所以，夏季，你这么组方就很有好处，暑湿之邪ิ便于祛除，是香薷、白扁豆、厚朴，就这么三味药组成，解表散寒，化湿和中，这就是由于夏季贪凉饮冷，受寒凉了，外感于寒，内伤于湿所致。这种情况下，它就是象咱们看到的夏季的胃肠感冒，表现为恶寒、发热，但胃肠感冒，它表现的不是想吐，吐不出来，再不就是大便出现了腹泻等症，常用藿香正气水。现在大家，老百姓也好，西医同志也承认，藿香正气水有效。别看它味儿挺大，它是醇类、酒剂，所以，它的味儿特别ี辣，辣的刺鼻。但是，有时候就喝1、2๐瓶，就解决问题。假设说不是吐泻的情况，就表现头痛、头重、恶寒发热，还有胸ถ闷，四肢倦怠烦躁，但是摸起来脉浮ด，是个表象，舌苔什么เ样？暑湿之邪又有热邪ิ，又有湿邪，舌苔应该白腻，因湿邪ิ为重。这样才能用香薷、白扁豆、厚朴，从中焦而治。叫做香薷散，那么เ加减法里面，比方แ说再加上黄连，就针对湿邪ิ很重，它要化热了，你就加上点黄连，黄连清胃热，而且少量的，它又有养胃、健胃的作用，根据舌苔情况，
有没有黄腻的表现，用这个方，那ว就叫四物香薷饮，因加上黄连，就变成“四物”了。如果再加上茯苓和甘草，本来加两味，应该六味，结果它是以茯苓为主，所以他说是“五味”，千万不要忘了，加茯苓，再加点甘草缓中，叫做五味香薷饮。如果在茯苓、甘草五味之上，再加一味木瓜，这木瓜的作用，我刚才提了一个用法，夏季里，特别是身上关节痛、烦，下肢的肌肉若有转筋，木瓜就更应该用了，它祛湿，还能够缓疼痛，就叫做六味香薷饮，即加上木瓜，就变成六味香薷饮。那么，再加四味药，变成十味香薷饮，这四味药是什么呢？有术、参、芪，我一说术、参、芪，大家就明白了，这就是中ณ焦，偏于脾虚湿盛，湿邪困脾来用温补的办法。有术、参、芪，再加上橘红，没有橘红，用陈皮行不行？我认为也可以，针对脾虚湿困，就得用十味香薷饮了。因此，夏季，对于小孩、老年人脾虚，湿邪又缠绵不去，这个方就比较稳妥了。实际，它给后人的启发是什么呢？第一，从肺来治，宣肺化湿，而不是去涌吐，是宣肺化湿。第二，从脾来治，刚才我说的这些，不是芳香化湿吗？从脾来治。第三，从肾与膀胱来治，就是利水渗湿。所以，这样既全面又稳妥，而且适合于小儿和老年人，这样一个体虚体质。
我觉得，我们复习了伤暑的暍病，尽管仅仅就这么三条原文，方แ就这么两ä个，一物瓜蒂散还不那么确切，但是给后人的启发，特别是对于《素问》讲的，“先夏之日为病湿，后夏之日病暑”，已经发展到更为切合临床实际了，暍病就讲到เ这里。
小结
痉湿喝病脉ำ证第二
┌概念：以项背强急，口噤不开，甚则角弓反张为主症的一类疾病（7）
│病因病机┬内因：素体津液不足或输布不利┬邪ิ阻筋脉，筋失濡养
│└外因：外感风寒（或误治）┘↓
痉│病位：筋脉筋脉强急
│主脉：按之紧如弦，直上下行（9）
│分类┬太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉（1้）
│└太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉（2）
病│辨证施ๅ治┬柔痉──栝蒌桂枝汤──解肌祛风，调和营卫
││清热生津，滋养筋脉（11）
││欲作刚痉──葛根汤──开泄腠理，发汗除邪
││滋养津液，舒缓筋脉ำ（12）
│└里热成痉──大承气汤──通腑泄热，急下存阴（1้3）
└误治与预后（3、4、5、6、8、10）
┌概念：以发热、身重、骨节疼烦为主症的一类疾病
│病因病机┬外因：外感湿邪，可挟风邪或寒邪
│└内因：素体阳气不足，脾运不健
│病机：“湿伤于下”，“湿流关节”，湿邪痹阻
湿│阳气不通，不通则痛
│分类：外湿、内湿