4～7条～9条论历节病病因病机及鉴别诊断ษ
├临床证候──风邪特征
jie1《素问》“皆谓之疟”
唾脓血
辛散无劫阴之弊
蚀┬于喉──惑
1主症不变
不│肝郁→疏泄失职
└阴阳毒──咽喉痛，吐脓血
风湿在表表实证
“湿家之ใ为病，一身尽疼发热，身色如熏黄也。”（三类）
└内湿利小便法（14๒）二类
第五个问题，就是关于转归与预后，这是12条，三类原文。昨天我在讲病机，讲到เ“厥阳独行”的时候，曾经把11条里的“卒厥”，1้2条里的“脉脱”联系在一起，来说明病理状态，就是疾病的发生，中医认为就是阴阳的偏盛偏衰，阴阳相维系是正常情况，一旦阴气衰竭，阳无依附，就会怎么样呢？有升无降，有阳无阴，就称之为ฦ“厥阳独行”。也讲了“卒厥”和“脉脱”那ว种突然出现脉乍伏不起，摸不见了，循环衰竭，也就是入脏，因此它的预后不好。
同学们好，上一次课，在“四诊举例”的那个内容中，我们讲到了第7条，有关四诊合参的内容。实际上，本书第6条和第7条，都是论述四诊合参的，时间关系，我们把第7条作为二类条文，给大家介绍，它是脉ำ象与四时五色相结合的诊断方法，请大家看一下原文，又是以问答形式：
││└鲜明者─→留饮
└外慎风客（邪气）
├《说文》：“伤，木束为伤。”制约、约束、管制
4四诊举例二类三类
7“夹注文法”，夹注，就是说着一个事呢，讲得不太清楚，张仲景自注，自己给自己做小注，解释这是个ฐ什么เ。就象我讲课，讲讲我得说一个ฐ，象我昨天又给讲“证”的概念，又讲“病”的概念，又讲“学术”的概ฐ念，又讲“学术特色”的概念，这就是属于为ฦ自己้讲授内容作铺垫，作解释，作注。比方说，虚寒肺痿的问题“咳吐涎ๆ沫”，应该是咳嗽，才能吐涎沫呀。结果他说，虚寒肺痿不咳，吐涎沫，你说这怎么解释呀，你得跑到《金匮》第十四篇，有个ฐ条文，张仲景有个解释“上焦有寒，其口吐涎ๆ”，你说这八个字，不恰恰就给你解释了，“上焦有寒，肺中寒冷”，“上焦阳虚”，所以口中吐涎ๆ。这就是，不一定当时给你解释，但是，在他别的原文字里行间，给你解释了，最明显的一个夹注，就是妇人产后郁冒，一大段文字的一块块解释，还有，象妇女有瘀血有少腹不去，他那里也是象递进的办法，做一种夹注，说“你怎么知道，有瘀血在少腹不去呢？”“唇口干燥”，“何以知之”，就这样，他提出问题，然后，自问自答，这本身就是一种夹注文法，给你解释。
说到这儿的话呢，此外我还想兴举一个例子，也是一个涉及到เ外阴蚀烂的问题，就是急性女性溃疡，**的溃疡叫做急性女性溃疡，这个ฐ病是奥地利的一个皮肤科专家。在1้918年首次报道，大家算算，比张仲景在妇科篇里面提到的蛇床子散，还得晚上1700多年。他提的是什么เ呢？原条文里介绍：“阴中即生疮”，这个“即”字昨天我讲中风的时候说，立即出现的，就说明这个病是什么เ特点。西医说“急性”，原文就用一个“即”字来反映，**长疮是一个急性发作的溃疡症。他形容的是什么样呢？“阴中ณ蚀疮烂者，狼牙汤洗之”。这个ฐ狼牙汤当然具体要有说明的，见“方后注”，这狼牙汤怎么เ洗，他说的是什么เ呢？就是“以绵缠筯如茧”，“筯”是筷子，把棉纱缠到筷子头上，“如茧”，象多大呢？象茧那么大，然后沾着这个ฐ汤液“沥阴中”，看到没有？非常讲卫生，让你沾着汤液往阴部ຖ疮疡的地方淋洗，这可以说是世界上最早的医用棉棒，很了不起，不仅是方已经出来了，使用方法，包括直达病所，就是病变部ຖ位的局部ຖ给药，而且洗的话，一定是新鲜的药液，是沥洗，不是让你乱擦，然后再把它换掉。所以，这也符合现在的生殖健康卫生要求，现在这个ฐ病看来已๐经不是少见病，刚才我说狐惑病是少见，或者是可见疾病，并不是常见病。在诊断ษ上确实是很使人困惑的，病者也是很苦恼的，而作为*โ*炎，比方说滴虫、霉菌，包括一些细菌，其他一些杂菌造成的**炎。现在不仅仅是已婚妇女、青年女性，育龄女青年里面算多发病，但在张仲景的外用药里面，剂型当然很多了，包括有坐药，象现在有栓剂的使用，张仲景在那个ฐ时候，剂型已经出来了。在（《金匮》）妇科三篇均有体现，当然*โ*炎的这个部分，急性女性溃疡不是奇病，但是同样是外阴的蚀烂，病名不同，分篇不同，治法还有别。
就是治疗法则，因为咱们最后辨证的结果，是要解决实质问题，但是，从基本精神上提示两个方面，一个是预ไ防医学的思想，这是在第一篇，我们马上就要涉及的问题，就是“治未病”的思想，“未病防病”，“已病防变”，“早期治疗”三个方面的问题，到结合具体条文学习的时候。还有的就是，给大家分析，还有关于重视人体正气的问题，重视人体正气，治病求本，这个也是本于什么เ呀？本于阴阳，刚ธ才我也是谈落实到察机的问题，也就是求本才能够察机，这就是张仲景发病学观念的主导思想，就是人体正气为主，正邪相争，包括自身阴阳平衡的问题，都是这样。所以，你在辨病过程中，要“求本察机”，这样的一个原则，才有利于确定治则、治法，特别ี是关于重视人体“治病求本”的问题，也是对全书有指导作用的。比方说第六篇虚劳病，他在五脏中尤其重视脾肾，因为脾ຆ是后天之本，肾又是先天之ใ根，所以他注重脾胃，但是对于先天的问题，肾，也是非常注重的。因为《伤寒论》里面也是重视保护胃气，而这个地方แ，他特别顾护脾ຆ胃，脏和腑一阴一阳，互为ฦ表里，都要顾护，有的是通过补后天来养先天，或者脾肾双补，这对恢复人体正气，促进疾病的向愈、康复，有很重要的意义，这对全书有重要的指导作用。这个要结合具体的条文给大家分析。
第四，阐述病机。浮脉主表里的问题，阐述病机，
第一就是“勤求古训”，选用《素问》、《九卷》、《八十一难》，还有《胎胪药录》，那么เ多的古医籍。实际上就是全面的总结并继承了汉代以前的古典中医药理论，从大量的古医籍
它也要在沿革方面谈到เ之些问题。因此，我准备讲基本的，和《金匮》相关的内容，成书时间，我们《讲义》上请大家看一下，它写的是公元三世纪初，成书的时间。马继兴先生的研究结果是，他依据仲景的原序，说到เ“建安纪年以来犹未十稔”，建安纪年实际上是公元196๔年，十稔，一稔是一年，十稔是十年，所以，相当于公元206๔年。我觉得这个是在考究的具体时间上，和公元三世纪初的宽泛的认识都是比较合理的。这样的话我们都把它做为一个ฐ常识来了解一下。
这个ฐ方子的组成，我们看到其命名，是以桂枝、芍药、知母命名，为ฦ什么？这里我引一下注家的著述，昨天把原文本意说完了，现在我讲［按语］，方剂配伍，为什么名“桂枝芍药知母汤”？徐忠可在他的《论注》里面说，“桂枝行阳”，他就把知母和芍药写的是“母、芍”，咱们昨天讲，知母和芍药配伍是滋阴清热的作用，因此，对于风湿历节渐次化热伤阴的情况，最适合于用这个方子，如果从历节病，风湿历节来讲，它是风湿相搏在筋骨、关节，有渐次化热伤阴的情况，所以一定要用知母、芍药。在方解里面，我除了讲甘草泻心汤的作用以外，讲了知母配芍药是滋阴清热的作用，他（徐忠可）说：“方แ中药品颇多，独挈此三味以名方แ者，以此证阴阳俱痹也。”，它方剂组成的药物这么多，结果起名叫“桂枝芍药知母汤”，拿这三味药来表明什么呢？说这个方子主治的“阴阳俱痹也”，所以我说，你也不必照ั《讲义》，说是含麻黄加术汤，含桂枝附子汤，含甘草附子汤，我说你就记住甘草附子汤，甘草附子汤正好是联合用药，甘草、炮附子、桂枝、白术，这叫甘草附子汤，正好是表里兼顾，阴阳俱痹均解决，然后再说芍药配知母，滋阴清热，麻黄配防风就是为了散寒祛湿，这个方แ子我觉得配伍也好，还是功效也好，还好记，比《讲义》上的容易把握。另外徐忠可又说：想祛寒，你就得用热药，对于化热、郁热已盛的情况，就用寒药，反过来说你若说欲治其热，用寒药，对肝肾先虚的情况不利，所以用桂枝、芍药、知母，再加上炮附子，寒热并用，而且也有辛散苦泄之意，对于这样的一个ฐ复杂病情很有针对性，因此对于风湿历节，以桂枝芍药知母汤为基础方แ，汲取历代医家研究精华，进行药物筛选，对于类风湿性关节炎，就是对尩痹的研究，有很好的研究优势，这是桂枝芍药知母汤。
再一个既然要讲配伍，我们在《绪言》里面讲过，在方剂๘的运用上，他（仲景）既重视单味药的作用，也注意在方แ剂中ณ配伍的时候，所发挥的作用，其中在《绪言》里面，它举了桂枝，举ะ了附子，举了麻黄，但是都是以汤方来说，现在我给大家一个提示，比方แ这张方子里，桂枝配麻黄是什么意思？发汗，是要发汗的，但是一定要遵照第二篇讲的，是“微发其汗”的原则，所以它这里也有白术，与桂枝配合麻黄的作用就是微汗，祛风、寒、湿邪，不管是风湿、寒湿，还是风、寒、湿邪ิ俱备，就是要取其微汗法，祛除风、寒、湿邪。桂枝配白术，温经通络，燥湿止痛，所以我说以桂枝为主药，配合它药的作用，还有桂枝配炮附子，在这个方子里有体现，桂枝芍药知母汤，桂枝配炮附子，甘草附子汤里有没有，桂枝附子汤里有没有，还有就是我们讲的八味肾气丸，现在没讲到八味肾气丸，咱们以肾气丸为例，不是列举ะ全书五用吗？崔氏八味丸，不是炮附子配桂枝吗？所以这个作用都是为了助肾阳，通阳行痹的，这是我借着桂枝芍药知母汤，看到药物的作用、配伍，以及用它全方所发生的作用，这个方子实际上是寒热并用，因此对风湿历节也好，整个ฐ历节病也好，它是属于痹证的一个特殊类型，病情更为ฦ复杂，亦更为深重，因此和外湿的治疗有所区别，这就是我第一个要讲的，就是配伍的问题，用桂枝芍药知母汤来举例，请大家自己去看徐忠可的《论注》，他对这些的认识。
［临床应用］作为历节病的这两张方แ子，因为乌头汤我还没有
讲，我现在提示，就是关于“痛掣”，疼得都伸不开，不可屈伸，包括肩周炎，你说是风湿性的，还是类风湿性的？风湿性的肩周炎最多见，但确实举不起来，后脑勺都够不着，类风湿侵犯大关节，有的就到脊柱，出现强直性脊ิ柱炎，因此［临床应用］“风湿四病”按照西医的这种认识，包括哪一些病证呢？首先是类风湿性关节炎、风寒湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎。其它比方说痛风、痛风性关节炎，银屑病关节型的，就是除了风湿四病以外，我也提到了痛风性的、银屑病性的，还有反应性的关节炎。这都可以按照，对历节病的这种认识，内因有肝肾的不足，有气血的虚弱，也有实证的即胃热的内蕴，外因的话就是风、寒、湿邪侵袭，病变的部位是在筋骨、关节，这就比我们讲湿病（外湿）生动得多，病情也复杂。所以一定是肝肾的气血不足、亏损，是本病的内因，风、寒、湿邪的外袭是其外因，因此在病情上表现为本虚标实，是痹证的一个特殊类型。我刚才已经说过了，我想作为ฦ西医来说，在病变早期，关节疼痛，当然类风湿非常明显，它是多发性的一种小关节的损害，然后配合x线，但是早期不典型，根本查不出来，或者是血常规检查白细胞略高，最关键是鉴别点就是类风湿因子，现在咱们老中医也知道，为ฦ了早期诊断，早期治疗，一定要查类风湿因子，但是有的类风湿病病人，大概初病的时候，真的查不出类风湿因子阳性，等他发作期和缓解期交替，病情进展的时候，他才逐渐地出现类风湿因子的阳性，这也应该引起注意，因此我觉得桂枝芍药知母汤也好，还是咱们前面讲的麻杏苡甘汤也好，就是防止它化热伤阴，就是说发热低或者是没有发热，你看它有化热、化燥倾向，早期使用这两个方子是很有利的。痛风性的关节炎，那就是得查什么呢？因为它是属于蛋白质的代谢异常，得查血尿酸的含量，它尿酸含量高，银屑病性的那就很简单了，因为它本身就带有牛皮癣。反应性的关节炎。
现在因为时间关系，我就想说一下强直性脊ิ柱炎，在广州中ณ医药大学，他们因为是在闽南地区，本身气候和地域特点，就是潮湿、炎热，因此对治疗风湿历节的，桂枝芍药知母汤研究得比较深入，况且他们在仲景学说研究的领域里，有自己的综合病房，就是提倡用经方为主的临ภ床辨证施ๅ治，另外不排斥西医，施行中、西医结合的疗法，因此他们在桂枝芍药知母汤的基础上，又特别ี研究了强直性脊柱炎的，中ณ医辨证治疗。我在这里就想简单的介绍，就挑几个ฐ和我讲课相关的内容介绍，比方说他提到了湿热毒瘀型，辨证分型里，这就比咱们说的化热、化燥伤阴，就深入了一步了。他们认为强直性脊柱炎在早期，和中期急性活动期的时候，所表现的症状，就象我们第8条所描述的那样，多个关节的疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利，特别ี表现是腰、骶部的疼痛剧烈，而且夜间尤甚，活动后减轻，但是严重的时候就影响活动，不能活动，另外也伴有下肢的关节肿痛、灼热，身重、发热，口干、口苦，温温欲吐，短气，包括脚肿如脱，就是自己感觉下肢的关节肿痛明显，所以和桂枝芍药知母汤证，与这个原文的描述上非常接近，是在它临床表现最多见的，早期、中期的急性活动期，从舌质看就是发红或者暗红，舌苔黄腻或者是黄燥，脉弦数或者滑数，甚至濡数，这都是标志着疾病的进展期，这个ฐ时候，它也直接影响本病的发展和预后，因此，你应该了解历节病最终的发展特征，同时你要知道它转归的问题，尽量在选方用药上，截断疾病的发展过程，所以这个阶段，他给定位在，不仅是看到风湿化热伤阴的问题，要看到เ毒瘀，在治法上就应该清热解毒，化湿通络，加上活血止痛，因为疾病发展过程比较长，“久痛入络”这观点值得重视，所以他说治以清热解毒，化湿通络，活血止痛，并建议了在桂枝芍药知母的基础上，加用四妙丸，四妙丸是什么组成呢？苍术、黄柏、苡米、牛膝，“二妙”是苍术、黄柏，加上苡米，健脾利湿，解痉挛疼痛，牛膝强腰膝，而且也有活血通络的作用，所以加上“四妙”效果更好。
如果湿邪偏盛加上萆薢，你若是查字典，这个字（萆薢）念［beijie］，但是我们东北把这个药物念［bixie］，我不知道北京，是不是有人念［bixie］。萆薢有加强祛湿、利湿的作用，有萆薢分清饮，那不也是取其利湿的作用吗？再就是加茵陈，因为它清利湿热，泽泻、威灵仙，我昨天介绍穿山龙了，穿山龙再加上威灵仙，这个ฐ效果的确是一个很好的通络、祛湿、止痛作用。木瓜，我提到木瓜，这是关于湿盛的情况下用。
热盛就得选一些偏寒凉的药物，忍冬藤，忍冬藤是双花（金银花）的藤，所以它有清热解毒作用，再有就象白花蛇舌草，现在认为，白花蛇舌草不管是在抗肿瘤的作用，还是清热解毒的作用，用于一般的炎症，白花蛇舌草对于提高自身免疫功能，有协调作用。赤芍、生地，清热凉血，除了赤芍、生地以外，还可以配柴胡、黄芩。
风气盛，就是我昨天讲的多个ฐ关节的疼痛，多发性的疼痛，有游走性，还怕风，这时候就得用一些祛风药，防风是风中之ใ润剂๘，还
不燥，所以防风一定要首选。羌活，再就是血中之ใ气药川芎，还有就象鸡血藤，对于四肢的，特别是下肢肌肉疼痛，它也有养血、活血的作用，即活血祛风。
疼痛剧烈，那就是瘀阻明显，久痛入络，可以用三七，在南方有三七片，在我们北方就是研成现在的三七粉，轻的话你就用3๑克，也就是按照南方标准，一钱分两ä次服用，方剂，汤剂，不是也每日服用两次吗？每次就等于服用15๓克，因为我们那ว儿，有的时候用了10克，一次就是5克冲服，这就是根据病情，根据地域不同，三七是要用它的化瘀止痛作用，还有就是丹参、姜黄，再就是穿山甲，取其活血、通络、止痛的作用，对于改善关节的功能，止痛效果很好。
再举一个类型，因为咱们反复强调肝肾不足，肝肾先虚的问题，它一共四、五个型，我就举ะ和我讲课相关的，如肾阳虚衰，经脉痹阻型，这是本虚，同时痹阻不仅是风寒湿邪，也有瘀阻的问题了，他说首先应该是温补肾阳，宣痹通络，这时候，就象刚才我们提到的炮附子、桂枝、牛膝、威灵仙，还有就是象熟地、白芍，仙灵脾、补骨脂这样的补肾药物，杜仲、川断、穿山甲，也有的愿意寒温并用，炙南星、黄柏，特别是芍药、甘草，这是张仲景的名方，缓急止痛，桂枝芍药知母汤里，也有芍药、甘草缓急止痛。
如果关节变形的，又疼痛，不可屈仲，就加上透骨草和寻骨风，这是对关节变形疼痛，不可屈伸，用透骨草、寻骨风。脊柱僵硬变形加上枸杞，我临床体会也是，川断、杜仲，甚至于山药、寄生都常用，加上枸杞，这个止腰痛效果非常好，特别是祛风湿又能止腰痛，枸杞、鹿角胶，还是在急性期、发作期的时候，为了控制病情的进展的，关于加减方แ，加减法我就举这两个型，和我们讲桂枝芍药知母汤证，这个很有临床意义。
再提一个ฐ就是在缓解期的时候，缓解期特点就是以正虚为主，咱们应该以扶正为主ว，因为它毕竟是一个，自身免疫功能低下的，全身性的疾病，所以你一定要考虑到扶正固本，扶正固本，那就是按照我们，对病因分析的内因，一个是补肝肾，再一个就是养气血，补肝肾的话可以用六味地黄丸，比方说肝肾阴虚就用一贯煎。实际上强腰膝的话，就可以在这个底方的基础上，加上杜仲、怀牛膝，象川断、寄生、枸杞，甚至于仙灵脾、补骨脂，这样的药均可。《金匮》肾气丸，桂枝、炮附子的作用，刚才已经讲了，补肾阳的作用，还有补益气血用八珍汤，在用药的体会上，就是说初ม病的时候，一定是桂枝芍药知母汤打底儿，不要着急温补，不要着急去补肝肾，我昨天也说了，你想，他这个ฐ方子里，毕竟有麻黄、桂枝，要取微汗的，他已经有化燥伤阴的倾向了，因此你这个时候更不要湿补，初病的时候切忌温补。
第二久病的时候，治风应该是结合养血，中ณ医不是说嘛，“治风先治血，血行风自灭”，这就是久病，治风应该结合养血，所以我刚ธ才也提到了鸡血藤，包括八珍汤，都有这样益气养血的作用，那是久病，当缓解期的时候才可以用。
第三就是治湿的时候，应当结合健脾益气，所以桂枝芍药知母汤里，有桂枝配白术，那ว不就是健脾益气嘛，是不是来化湿，另外治热的时候，一定要结合滋阴解毒，所以桂枝芍药知母汤，这几个方面都照顾到了，在配伍上构思很全面，有的时候仅考虑到เ化瘀，久ื病的话，入络不仅是瘀血的问题，昨天我们讲疟母，大家已经看到了，那ว个就是一种，审因论治思路的启发，首先看疟邪，这前提必须得有疟邪，现在说是疟原虫，你没有疟原虫，再寒热交作，它不是疟病，前提必须是有疟邪，但疟邪得日久，他说的久虚不复，就是时间久了，总也不好，反复发作，它就叫做气血虚弱的劳疟，要是形成疟母，必须是这种疟邪ิ，不仅把气血伤了，而且造成了瘀血、痰浊，和疟邪互结在一起，因此那个方子，它既要以鳖甲煎的轻坚散结，消癥为ฦ主药，后面呢针对瘀血，组了一大堆植物类的活血化瘀药，又加了虫类的破血行瘀的药，觉得还不够劲，还得针对痰浊，要化痰行水，甚至通利水道的瞿麦，石韦也加上去了，再一个认为ฦ德行必须ี得气行，气为血之ใ帅，又加了些行气药，还有就是说觉得攻阀太过，还应该养正，他提到了人参和阿胶的扶正，就是属于攻补兼施，是消เ补兼施的办法，作为历节病，日久ื的时候它也是正虚的结果，最后也影响了气血虚弱，血行不畅ม也不行，气虚的话，它也会造成津液的运行不利，也有痰浊的问题，所以咱们开始讲到了，疑难杂症日久，产生的病理性产物，一个是由津液ຂ化生痰浊，再一个就是血行不畅便成了瘀血，现在讲桂枝芍药知母汤它的应用实践，包括日久关节变形，身体羸瘦，也应该要看到痰瘀互结，痹阻经络，并深入到骨骱，所以，西医它有很多的检查方法，比如说x线片，现在还有更先进的检查办法，一看便知骨质有变化，尽管早期没有变化，但它关节变形的时候，这个ฐ全都能看到，这时候在用药上要使用化痰、活血，甚至于通络，要用搜风的药，虫类药有搜风的作用，还有一些化痰药，象南星、白芥子、半夏这样的药物，活血药比方说土鳖虫（瘽虫），还有
就象乌梢蛇、蜈蚣、僵蚕，这些药，在使用这些药物的时候，一定要“衰其大半而止”，因这它容易伤正，用久ื了破气、耗血、伤阴，这样和病情就不符合了，所以还应该适当的配合一些，滋养肝肾的药，象制首乌、当归、地黄、黄精，这样的一些药物，再一个应该注意的，就是说得坚持用药，时间至少2个月到3个月这样，防止它反复发作，这种反复是病情进展的标志，因此医患之间切忌操之过急，也不能求之过急，想一周7付药就见分晓，这个病它就给你找别扭，不是立竿见影的，但是从中、西医结合来说，就咱们今天讲的这一篇章里面，桂枝芍药知母汤和乌头汤，是很好的底方、基础方，这是［临ภ床应用］说到这儿。
关于病因的认识，我觉得北京的焦树德先生，就是名老中ณ医了，他就沿着咱们《金匮》的这个ฐ说法，他对病因的认识给提炼出两条，我觉得也是很好的一个启发，令我们对经典重视和学会用经方。焦老他说，一个ฐ是素体肾虚，比方原文强调肝肾先虚，他认为先天禀赋，是肾虚为主要的，寒邪深侵入骨，肾主骨，首先是骨的毛病，所以责之ใ于肾，这第一个观点认识，我觉得他比较直截了当，就是在经文的学习上，他抓住了要点，先天的问题，是素体肾虚，寒邪，他认为是风寒之邪、寒邪为重，因为寒邪主收引，主凝滞，主ว疼痛，我觉得他这个病因的提炼很好，就是把咱们这个讲活了，素体肾虚，寒邪深侵入骨，深侵，深入的，这就把我那天讲的肾主骨，用脉象推论的原文，他把它直接理解到这上。第二复感风、寒、湿三邪ิ，内舍肝肾，作为外因，风寒湿邪入侵的话，是内舍到เ肝肾，才能够伤精，看到เ这个骨质的问题上，所以内舍肝肾。他还说：“遵《金匮》原意，应当名为ฦ尩痹”，这是这位老先生大半生的，临床经验积累，学习《金匮》的体会，他建议就应该称之为“尩痹”最合理，另外他也提到了，就是说作为西医的对症治疗，因为这个疾病的病情、病机的复杂，是一个全身性的疾患，对症治疗对病情的稳定性也难以控制，如果是配合中药，特别ี这两张方子作底方แ效果是肯定的。
目前对这个，因为大家都去研究这个方药，尤其广告，你一看那真是铺天盖地，我觉得最终的一定要达到“三小”，“三小”是什么呢？副作用小、毒性小、用量要小。“三效”，一定要速效、高效、长效。咱们昨天提到的“尩痹冲剂”，名儿给起对了，剂๘型也合理，但是，它能不能达到เ“三小”和“三效”呢？我们教的是理方法药，脉因主治，你得符合临床实际，再一个新的制剂的创制，一定要本着“三小”、“三效”的原则ท。所以这个工作还很严峻，特别是复方แ的研制方法，现在仍然没有突破，这是咱们重点讲的，既ຂ要看到เ经方的优势，也要看到我们现在所面临的，困难和问题，激起我们的钻研精神。好吧，这是用桂枝芍药知母汤，给大家从［按语］上，对它有一个ฐ加深的理解。
下面讲第10条，第10条的原文写得非常简炼，
“病历节不可屈伸，疼痛，乌ไ头汤主之。”（一类）
这和我们昨天念的第9条原文，就是过食酸咸，伤及肝肾的原文里，我不是说有两句经典句让大家记住吗？请大家再看一下第9条怎么เ说的，“身体羸瘦，独足肿大”“假令发热，便为历节”，还有一句，在这第7条上“盛人脉涩小，短气，自汗出”之外，“历节痛，不可屈伸”，但这讲的是风湿，而且是盛人，这种情况它也是“历节痛，不可屈伸”，现在我们说，寒湿历节，它又强调“不可屈伸，疼痛”，这个ฐ一定要区别，风湿历节一定是游走性疼痛，而且是因为风性，它善行数变，侵犯的多个关节，所以“诸肢节疼痛”。现在它强调的是什么เ呢？就是我刚才提到焦老的意见，寒主收引，主凝滞，主ว疼痛，它疼痛一定是剧烈的，而且是固定不移的，还有它具有遇寒则重，得热则ท减，喜温热的特点，给一些温热的防护措施，这种疼痛可以缓解，药物呢，肯定得用“寒者热之ใ”这样的治法。方才说风、寒、湿痹，风、寒、湿三邪以寒邪为重，这也是个ฐ特点，就是说寒湿型在我们北方，肯定比桂枝芍药知母汤证多见，象明代的张景岳，他就是提出“然痹证本阴邪，故为寒者多，而热者少也”。在明代的时候，他都觉得历节痛以寒邪为重，或者说寒湿历节临床多见，就是因为寒为阴邪，疼痛剧烈，另外这个往往就是寒邪的乘虚而入，它也不易具有这个问题，尤其是寒邪和湿邪ิ两个阴邪相加，寒为阴邪，湿邪也为阴邪，所以一个主疼痛，一个凝滞重着，它就比较难祛。
另外一个这个方子，我们从方แ测证来看一下，舌苔和脉ำ象应该是苔白，脉弦紧，“不可屈伸”，这也是它的症状，这是我从疼痛上，和它的性质上来说，不可屈伸的意思还是僵硬。我昨天提到了在临床上，西医特别注意晨起以后，晨僵是几小时，能走多少米，来测知他僵直的程度，这就是僵硬，活动受限，不可屈伸。他越疼，越要撑，为什么要鼓励类风湿的病人，一定要加强活动，要撑开它，他越活动，疼痛能够给它一个控制，另外也防止它僵硬，所以不可屈伸也是它的典型症状。
它个方แ子怎么记呢？我
觉得作为本科生，一定得首先把方剂的组成记住，背方歌是一种方แ式，再一个ฐ我觉得就是记住它的配伍意义，为ฦ什么要这么配，我首先说乌ไ头汤的命名，一定是是以乌头为主ว药，现在我要说一下方义，乌头和附子必须要炮制，不炮制，乌头碱的毒性是容易引起病人中毒的，现在乌头、附子就是延长加热的时间，破坏乌头碱、次乌ไ头碱，在仲景时代他是采取白蜜解毒。这个白蜜，是在“方后注”体现出来的，就是这四味药，以水三升，煮取一升，去渣滓以后，内蜜煎中，蜂蜜和乌头，这是一个有毒药和一个解毒药相结合，增强它祛寒止痛力，发挥乌头的祛寒止痛力使之增强，白蜜也是能缓、能和，所以增强它（乌ไ头）的祛寒止痛力，还有一个ฐ作用就是延长疗效，开发新า药有“三效”的要求，其中有一个必须ี“长效”，而张仲景的时代，乌头配白蜜就是延长疗效的一种办法，很有启发意义，这是有毒药和解毒药的配伍，下面我再说要取其微汗，这里面用的是麻黄，你得遵照“微发其汗”的原则，那么和谁配伍呢？黄芪有益气固表、实卫的作用，从这个方子的止汗意义上讲，黄芪也可以说能够制约麻黄的发汗力，虽发汗而不至于过汗，麻黄配白术可以，麻黄配黄芪，针对本虚标实的病情必须ี要用黄芪，而且在初起阶段，不去补肝肾，应该从脾而治，健脾ຆ祛湿，所以黄芪的应用和麻黄的配伍，是一个ฐ发汗药和一个牵制ๆ发汗的黄芪，益气固表实卫，还要说一个，就是芍药甘草汤这个ฐ成方，仲景的著名经方，缓急止痛，白芍最好了。甘草，大家看看是炙甘草还是生甘草，本虚标实全考虑了，缓急止痛，还是针ฤ对疼痛剧ຕ烈，反复考虑这个，如果象刚才提示ิ的，因为ฦ原方没写白芍，写的是芍药，缓急止痛用白芍，如果觉得“久痛入络”了，要活血，白芍、赤芍同用也行，都能达到这个作用，只不过赤芍是偏于凉性，白芍是酸、甘寒，所以我觉得这个方子针对疼痛剧烈，另外骨节便硬，不可屈伸，活动受限，特别是以寒邪为主ว，和湿邪ิ相互结的阴邪太盛，所以偏于温药、热药，总体来看这个方子什么作用呢？祛风除湿，温经祛寒，除湿解痛，乌头汤在我们北方แ是比较常用，考虑到病人得服用时间长，又不能够坚持，怎么办呢？我和我的研究生们把它考虑制成贴剂๘，外贴剂，局部用的，内服药，同时加上外治法，这就是除了原方以外，考虑了我们北药开发的问题，也用了一些象穿山龙这类药，另外考虑透皮剂，使它局部的皮肤吸收药效更好，用冰片，活血药用了一些，比方แ说象赤芍、桃仁这类的药，疗效非常好。
25话
比方说我患有，腰椎间盘突出症，去年就是因为夏天太热，我吹空调，正好吹到เ我的腰部，工作又不能停止下来，我就怕犯重了怎么办，我就用这个贴剂๘，我给它起名叫“痛痹贴”，对寒湿历节，或者是寒湿性的关节疼痛，贴在局部以后我又用烤灯烤一烤，就两ä贴就解决了，后来他们说，你这方是什么成份呢？我今天就把我这思路给说一下，代表药物用得很少，不是说把这个全方都加进去，比方蜂蜜就加不进去，因为是贴剂，这是一个，穿山龙是我们地方的草药，就是地产的，道地药材，它的效果我已经说过了，它具有激素样的作用，却没有激素的副作用，不管是汤剂，还是做成成药，疗效是肯定的，因此我也试用了一下，作为对比，藏药贴剂๘造价很高，我也没法知道它的成份，现在有“骨质增生一贴灵”，临床我也发现，它对关节的疼痛也有效果，但是没有我这个祛寒湿的力量大，它那个ฐ对骨质增生，如果象我用的办法，再用烤灯局部加热，可促进皮肤的吸收，对于缓解疼痛，可以说速效，另外方แ便、简易，就是要注意什么呢？皮肤不要过敏，我这是用的新型的贴剂材料，它没有过敏性，不象以前大家用的伤湿膏，贴上大概ฐ不到24小时就痒，起红疹，有药疹，这个新า型材料已经改善非常好，所以我说有关于历节病的研究，咱们大家都动起来，看从不同角度，在辨证分型上，你得特别注意咱们中医的临床观察，当然最好是酸麻，要有象我昨天讲的中风、类中风的，临床证候的统计，严格的统计学，这样的话你的疗效统计才可靠，不能是个案的来进行研究，这个病人好了，不能说明问题，因为咱们不仅要积累็临床经验，更主要的是用科研来推动我们的理论，和临床的进步。
这是借助历节病的问题我说到เ这儿，这堂课就到这，下堂课再接着讲一下，中风的有关［按语］的部分内容。