好，同学们，我们现在上课，把大黃?虫丸的方แ义做一下分析。首先说，植物类的药物，具有活血化瘀作用的，有大黄、桃仁，这也是张仲景擅用的大黄配桃仁，还有一个，就是也属于植物药范围里的，活血化瘀药，干漆，咱们背诵禁忌歌里知道有干漆，黄芩和大黄配合，我们说用酒蒸大黄，是为了使它入血分，和黄芩配伍，能够更好地清热、下瘀血，还要说的就是在活血化瘀药里面，特别是大黄配?虫，提到的是虫类（活血化瘀）药物，擅用虫类药物，在古代医家里面，也应该首推张仲景。?虫就是土虫、土鳖鱼，咱们开药的时候，不愿意写?虫，就写土虫、土鳖虫。虻虫、水蛭，学《伤寒论》抵当丸时，是谁和谁配伍啊？水蛭、虻虫，这儿多出来个蛴螬［ao］也有发第二音的，这也是个虫子，是金龟子的幼虫，这些虫类药，都是以攻为主，破瘀血，所以，植物药物作用不够，加虫类药，共同发挥针对干血瘀的作用，有攻逐瘀血的作用，这个方子里，用量最大的，还是干地黄，10两。所以，连续3张方子，我都提到了地黄的用量问题，它这个ฐ也是，特别是和芍药、甘草这样的配伍，有滋阴、养血、扶正，这样的一个道理，包括做成蜜丸，有白蜜。
汗出而闷
腰：肾之ใ外府┬肾阳虚
根─主根：乌头
│第07๕条论肾虚无子证
更虚
（04）治疗上：扶正为ฦ主，补益脾肾
或者说，再有一类，就是心气大伤，有的时候，有的老年病人，表现为ฦ气阴两伤，冠心病、糖尿病，为什么气阴两虚型多见呢？我觉得，和咱们认识有关。
└强直性脊柱炎
脚๐肿如脱┬1外观
└致残→致死
第1条脉象论疟病病机与治法
阳毒┬烂喉丹痧（猩红热）
咽干┘内外合治
└下注
好，我们接下来讲，百合地黄汤，其中ณ有泉水，在“方แ后注”里面，它要求把百合用水“渍一宿”，就是浸泡它一宿，然后，用泉水煎æ煮百合。现在咱们煎æ药，达不到用泉水，都得是自来水，你要说矿泉水，咱也好像舍不得，为什么要用泉水，他认为泉水沁入心脾ຆ，在这里，就是取其，清热、利小便的作用。所以，百合、地黄、泉水，就这么三味药组成，正好体现我刚才说的那个正治法，第5条论百合病的正治法，有滋阴清热、养心安神的作用。我们《讲义》就是，按照药物的作用讲，它有润肺清心，益气安神的作用，是方剂๘的功效。我现在说的，是方子所体现的正治法，百合地黄汤，它就是主方，因此，是一类条文。
│4๒感觉方面的改变：“如寒无寒，如热无热”莫可名状
（2）命名┬药物学──以百合一味而瘳（chou1）此疾，因得名也（魏氏）
风湿郁๗于肌表，阻遏阳气，化热化燥
第二个ฐ方，他告诉鹅不食草纳鼻，鹅不食草是中草药，咱们现在用的都是中药饮片，是属于规范的入药典这一类，象鹅不食草属于民间中草药，这也是有很多具有疗效的。那ว么，鹅不食草的功效，我告诉大家，就是具有祛风、散寒、胜湿的作用，正好这是寒湿在头中证，所以能够通鼻塞。还有一个ฐ作用，它能够治疗眼目的云翳，眼目的云翳就是属于，在黑睛上长的云翳，角膜炎等，就那一类，包括白内障，他认为鹅不食草也可以用。再一个ฐ，就是介绍了后世发明的一些嗅剂，以鼻炎等，西医现在也是用嗅剂，包括一些喷雾的办法，或者是象咱们看到เ的，散剂喷洒的办法，那不就是搐鼻吗？往喉中洒，喷出来的，就是那样的。那ว么，他给介绍了一个什么方子呢？《证治准绳》的辛黄散，所以，治疗鼻炎，尤其是寒湿型的，就应该选用，辛温解表药的什么药呢？辛黄、苍耳子，这是治疗鼻炎首选的药物。白芷、细辛对寒湿性的怎么样？这都是临床治疗慢性鼻炎的常用
病因──
1治未病
现在，作一下第7条的［分析］，所说的“因其旺时”，在第1้条我们讲，“四季脾旺不受邪ิ”的时候，曾经给大家介绍过，脾旺当令的季节，时间是什么เ时候呢？在四季里面，每季度末1้8天，全年就有多少天呢？72天为脾ຆ气当令，如果按照四季分解来说，那就是长夏为脾所主，色就应该是什么呢？黄，脉就为缓，若是按照春天肝气当令，他就应该见色青、脉玄。夏天心之ใ令，因此，他就应该是色赤而脉洪。秋天肺之令，色白而脉浮ด。冬季肾之令，色黑而脉沉，这就是应当见到的正常气色和脉象。所以，它应该随四时之旺气而动，这是人体适应四时，反映在脉诊的生理动态。这个ฐ条文里面，它讲的是“四时各随其色”，“因其旺时而动”，那么，“假令肝旺色青”，这是一个举例。假设说，肝旺的时候，那显然是指的什么时候？春季。现在出现了什么情况呢？没见正常的色脉ำ，反而见到了秋季的色脉，色白而脉ำ浮，不是弦脉ำ。所以，这在病机分析上，教给咱们根据它所见的临床表现，也相当于察其脉ำ症来寻找病因、病机。它的病因病机，就是我上一次课讲的，肺金如果不被制约的话，对肝虚就要相乘，对肝虚的病证，为什么可以从肺金入手，来进行治疗呢？因为肺金被制约以后，对肝有一个保护作用，是不是这样？现在这个证，这个脉色，指的是肝血虚而肺金偏盛，肺金偏盛，肺的邪ิ气乘其肝虚。这在治法上，就是我昨天提到的，清金平木法。方，我提一个建议就是化肝煎æ，化肝煎的成分，比方说，有青、陈皮、芍药、丹ล皮、梔子、泽泻、贝母，贝母那ว就是根据情况，如果肺热，就用川贝，如果为ฦ了化痰力增强，你就用大贝、浙贝，这是化肝煎提供的，可以作为临床参考。
（07［二类］）切诊与四时、五色合参
├第2条发病与早ຉ期治疗
3虚实异治→杂病的总治则
二、原文分析（第一条）
的老同志，可能年轻的时候，都当过住院医生，我特别ี愿意参加大会诊那样的活动，最有经验的，哪怕他是一个主治医生，他就对这个病也有体会，他能拿出理论和临ภ床的一个实践经验来，对你就有很大的帮助。他高明，就高明在哪呢？就是鉴别诊断ษ的水平。现在，比方说，一个肺感染，它已经有的不典型了，不是象你书上描述的那样，那ว么清楚的具备，那些主要的典型症状，我临来之前，我还看着一位老人，她一声也没有咳嗽ณ过，甚至于发烧，就像兜里揣着那么快，中午以前还陪着客人，看这、走那的，吃完午饭之ใ后发现，“我这怎么好像不对劲了呢？”，一试体温，38๖6?c，她都没有什么嗓子痛，或者骨节痠痛，都没有那个先兆。到西医院那，连白细胞都没检查，安苄青霉素，点上了，点了三天，这个体温早晨能38๖2?c，最后还得到下午，又上到3๑86?c，甚至于再高一点，她自己就没信心了。三天之后来找我，“给我开个方แ吧”，我就得这么เ想，你看你没咳嗽，我就不能往肺系施药，“那你鼻子感觉怎样？”回答：“鼻子稍微好像有点鼻涕๓”。“头疼不疼？”，回答“不疼，就是发烧”，我结果，真是用的双黄连清热解毒，然后加的是什么药呢？是清渲的一些药，象桔梗，甘草，包括她说她这个地方，好像是有点不对劲，我摸摸呢，淋巴结有点大，我就给加了马勃。我开了三付药，我认为，她发烧已经三天不退，开三付药吧，结果呢，两天，就等于吃了一付半的时候，电话告诉我，“我现在一点也不烧了，而且，我有点害怕了，我怎么早晨起来，连36?cນ不到了”。我说：“那你平时体温是多少？”，回答：“不知道”，我说：“那你赶紧再去住医院，给检查、检查吧”。她这回找的不是原来的医院，找的省医院，省医院说做肺片，一下看到เ左肺野下边，挺大一个ฐ片状影，不典型到这种程度。最后，又点滴，我现在奇怪，西医院为什么应该做的常规检查，倒不检查了，一直没有做血常规。后来这个病人，她开一周的点滴，才点了四天，出现药疹，白细胞低下来了，只好停药。医院告诉说“你去找中医调理、调理，马上能吸收”，就大家听明白没有？就是在西医诊断的肺感染的这种情况，它已经不象书上讲的那样，就是说，人不照着书本得病，有的不是那样典型的啦。咱们中医，你就得施展一下，你怎么辨病又辨证，以辨证为主。后来她问我咋办？另外，她有点腹泻了，我说：“用参苓白术散吧”，买的成药，肺感染真就是吸收了，怎么解释，参苓白术散，提高机体的免疫功能有作用。这么说，我就告诉你们，把经典学好了，很重要，它至少教给你，怎么就是那样的一个思维过程。我昨天是说了七个步骤，来了病人你怎么接诊，首先你怎么考虑，那病人绝对不会告诉你，“我这是肺感染，你看看，你中医开什么方”，没有那ว么说的，因为她已๐经到最后阶段，西医才是给她拍片，才看出来的，不是透视，是片子里显示的。现在，西医院也希望她定期复查，看看那个ฐ东西是什么？要排除肺癌，实际，当时做痰培养了，没有癌细胞，不能确定肺癌。
既然第二十三篇说到这了，这是杂疗方，后面是食物禁忌，食物禁忌二十四篇讲的是禽兽鱼虫禁忌，后面是果实菜谷，这都是和咱们每天的饮食紧密相关的。这个部ຖ分有它非常重要的学术经验，你比方แ说，第15行，“食肥肉及热羹，不得饮冷水”，咱们现在要是一吃大餐的话，是冷热菜全上，他建议吃肥肉、吃热羹、热汤，不要喝冷水，这还是从脾胃的调养上着想。再往下数，第4行，“六畜自死，皆疫死，则有毒，不可食之”，这个防疫的“疫”是多么早ຉ的认识，他认为六畜病死的肉坚决不能吃。瓜果梨桃的这部分，请大家看，二十五篇，第4๒行，“桃子多食令人热”，说寿桃、寿桃，吃桃子怎么怎么延年益寿，但吃多了怎么样啊？生热，再往下隔一行写的“梅多食坏人齿”，保护牙齿的观念又体现得这么清楚。
（成就：配伍严谨，用药精当，化裁灵活，药简效宏）
第六，判断预ไ后。判断预后的话，我想举的是水气病。水气病，因为他在脉象里面说，诸有水者，其脉当沉。脉沉者，当责有水，就是说水气病的主脉象，就应当是沉脉。但是呢，如果要“水病脉ำ出”，这个“脉出“只有《金匮》里面的条文可以看到，什么是“脉ำ出”？“脉出”就是脉ำ暴出而无根，水气病在晚期的症状，那么“上有而下绝无”，摸不着根了，没有根了，摸得就不清楚了，水气病要到这个严重程度的话，肾功能衰竭的程度也是很重的了，是不是这样。所以他说“脉出”这样的情况，“水病者死”，属于死脉ำ。所以，有判断预后的作用，我总结就是六个。
时候他说“并治”，有的就直接“病脉ำ证治”，有的多一个“并”字，这就是它篇名怎么来的，咱们就怎么学，篇名两书是一致的，标志着什么呢？“以病为ฦ纲，病证结合，脉证合参”。这种“脉证合参”又不是孤立的，一定得是病与脉证的合参，然后才是“辨证施治”，辨证与施治的紧密结合。首先，我觉得应该谈一下关于“以病为纲”的问题。关于“以病为纲”的意思呢，就是首先确立病名诊断ษ，在杂病中的纲领ๆ地位。就是指在杂病诊疗，杂病诊断过程中，你要诊断ษ疾病诊断杂病，确立病名的纲领地位，首先把病名搞清楚，是个什么病，原来我们说辨病与辨证结合，是把西医的病拿来，中医来辩证，这叫辨病与辨证相结合。我们现在说，张仲景在汉代的时候，就已经从中医的角度上，一定得先明确，它是一个ฐ什么样的疾病，然后我们再说，辨病与辨证相结合，以什么为ฦ主啊？以辨证为主ว。这是咱们中医传统的理论，从经典上谁创立的？张仲景。
第三，就是整理校订阶段，北宋初期，有一个ฐ医官，就是翰林学士叫王洙。我们《讲义》开始的时候就把林亿他们给整理校订《金匮要略๓方论》的原序，在《讲义》开始的部分，请大家看《金匮要略方论序》，在这个序里面，他介绍了王
“蓄结痈脓”──“吐如米粥”（脓血）
表证期：辛凉解表法＋清肺
同学好，上课，上次谭，在讲《肺痿肺痈咳嗽上气》篇，第1条的时候，给大家分析了，虚热肺痿形成的原因，原文说：“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利”，这样四种原因导致的是“重亡津液”，那么，“重亡津液ຂ”和前面所讲的“热在上焦”，联系起来看，就是肺痿的成因，这是我上次课，从原文分析虚热肺痿的成因，实际上也包括上病因、病机，病因，就是四个ฐ“或从”，不管是“重［chong3］亡津液”，还是“重［zhong4］亡津液”，津液被伤，过多的耗伤阴液，造成阴虚内热，现在我给概括为“虚热灼肺”，病机是虚热灼肺，肺失清肃，肺气痿弱，再结合原文开始的时候讲，“热在上焦，因咳为肺痿”，这个“热在上焦”，对于虚热肺痿来说，虚热灼肺的结果，导致肺气痿弱，名为ฦ“肺痿”，所以，“咳”是它的主症，为ฦ什么会出现咳？就是肺气痿弱所致，这种咳，我上次也讲了，是久咳不愈，长期咳嗽不好，所以说“咳嗽不已”。
“曰：寸口脉ำ数，其人咳，目中ณ反有浊唾诞沫者何？”
现在，我要接下来讲，肺痿还有一个什么症状呢？“口中反有浊唾涎沫”，书上有［词解］，什么叫“浊唾”，什么叫“涎沫”，“浊唾”就是粘稠的痰，“涎沫”就是比较清稀、稀薄的痰，咱们现在，就说肺系咯出来的有形之ใ痰，都叫做“痰”，但在张仲景时代，他原文里面不叫“痰”，叫“浊唾”，比方说，咱们看的原文是，“口中反有浊唾涎沫者何”，他提出“浊唾涎沫”了，第2条讲肺痈的时候，他也提到在酿脓期的时候，“多唾浊沫”，也是指粘稠的痰和清稀的痰，还有第7๕条，我们讲皂荚丸，请大家看一下书，因为后面要联系的，第7๕条在81้页，“咳逆上气”，这就是指，“咳嗽ณ上气”一类的疾病，“时时吐浊”，这就是讲粘稠的痰，量还挺多，吐的不少，故“时时吐浊”，这里讲的是粘稠的痰，而且，这个症比一般的痰浊壅肺重，所以要用皂荚丸。还有，是桔梗汤，在第12条上，这是讲肺痈的证治，它原文讲“时出浊唾腥臭”，仍然是指粘稠的痰，这就是我要讲的仲景时期，对我们所看到的，肺系吐出来的粘稠痰，他都叫做“浊唾”，用“唾浊”、“时时吐浊”，来形容。现在，我们要注意一个ฐ（口中反有浊唾涎沫里的）“反”字的问题，它要突出鉴别诊断ษ，虚热肺痿的这种，“浊唾涎沫”要和什么进行鉴别，为什么要突出鉴别诊断ษ。
我们需要复习一下，《素问·经脉别论》，对水液代谢的论述，为ฦ什么要复习这一段的原文呢？因为，如果是阴虚咳嗽，根据中医基础的理论，它应该是出现什么症状呢？作为阴虚的燥咳，它应该是无痰，或者少痰，或者咯痰不爽的特征。但现在，它是“口中反有浊唾涎沫”，不仅有稀薄的痰，有的时候还会出现粘稠的痰，为什么？为了回答这个问题，需要复习《素问·经脉ำ别论》，关于水液代谢的描述。“饮入于胃
”，这是水谷入胃以后，要化生精微物质，所以说“游溢精气”。“上输于脾”，脾的功能就是“脾气散精”。散精以后得“上归于肺”，“上归于肺”，它有什么作用呢？“通调水道，下输膀胱”。然后“水精四布，五经并行”，通常我们说“饮入于胃”以后，水液代谢，和什么脏腑有关系呢？肺、脾，肾是从通调水道说的，所以，涉及到肾，而且涉及到เ三焦决渎，再加上膀胱气化，这是水液代谢，作为中医理论的认识，在《素问》里，用这样简短的文字，提出水液代谢的过程。作为ฦ肺痿的话，由于精气上输于脾的功能正常嘛，没有问题，是病在肺，问题出在这呢，肺气痿弱，就是说，津液、精微物质通过脾气散精，上归到肺了，因为肺气的痿弱不振，它不能把津液和精微物质，敷布到周身，也不能够通调水道，下输膀胱，因为肺为水之ใ上源，它得通调水道，下输膀胱，现在却做不到了，原因在哪啊？病在肺，肺痿是肺气痿弱不振，这生理功能ม已经出现了病理变化，因此，这种津液就要变成病理性产物了。
如果是虚寒肺痿，“上焦有寒，其口多涎ๆ”，虚热的话，这种热灼的结果，使津液炼液成痰，就变成了粘稠的痰，所以，这个“口中ณ反有浊唾涎沫”，“反”字要突出，作为肺痿，不论是虚热肺痿，还是虚寒肺痿，由于肺气的痿弱不振，导致的不是燥咳，不是无痰，也不是少痰，咯痰不爽，而是“口中反有浊唾涎ๆ沫”，所以，这个ฐ“因咳为肺痿”的“咳”，不是一声、半声的咳嗽ณ，而是咳嗽ณ不已，长期不愈，慢性的过程，同时口中有“浊唾涎沫”，这都是作为肺痿的临ภ床特征，就用这么简短的两句话概括出来。这是第一段，我讲过了，就是作为ฦ肺痿的成因，包括它的临床特征。
那么，第二段，首先讲了肺痿的临ภ床特征，然后它说：
“师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中ณ隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”
“师曰：为肺痿之病。”，这就是临床的肺痿病，下面要讲的是肺痈，在第二段里面，把肺痿的临ภ床特征拿出来以后，又讲肺痈的脉证，大家看有什么特征？他说“若口中ณ辟辟燥，咳即胸中ณ隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。”首先来看什么叫“口中辟辟燥”，“辟辟”、“隐隐”，这在文法上，我已经进过了，“辟辟”，它是来讲口中ณ干燥的一种样子，甚至于发出声响，看高热的病人，口中干燥到什么程度啊？真就是老百姓讲的，张不开嘴了，非常的干燥，发出声响，这是“辟辟燥”来形容它病机上，由肺热壅盛所致，火性炎上，消烁津液，所以，临床表现了，口中干燥得辟辟发出声响。
“咳即胸中隐隐病”，首先来说，咳嗽也是它的必见症状，但是，咳嗽ณ的同时伴有什么เ啊？胸痛，而且当咳嗽的时候，使这种胸痛加剧，这就是肺脏生有痈脓，“咳即胸中隐隐痛”，咳嗽、胸痛，而且咳嗽胸痛加剧，是因为肺脏生痈脓ใ，这在早期症状上很重要，因为ฦ作为“发为ฦ痈脓”，我们讲在脏、在腑、在脉络，但是，发痈肿的早期症状，大家看第十八篇，讲痈肿、肠痈的时候，他首先讲初起典型症状的表现，请大家打开第十八篇，219页，看第1条原文，第1้条原文说，“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈”，这一段，将来，我们要和第2条肺痈的三个阶段，表证期的讲解相联系，这一条是很说明问题的，就是说，不管是在脏、在腑、在脉ำ络，初发痈肿的时候，它首先表现出一种表证，有发热、恶寒、脉数，而且这种脉ำ数是初起的，表证期是浮数的脉。但是，如果和一般的表证鉴别的话，说这不是一般的表证发热、恶寒，脉浮ด数，“若有痛处，当发其痈”，现在作为肺痈，表证期也见表证，但是，这个已经说出来了，就是痛有定处，痛在哪啊？痛在胸，肺居胸中ณ，这是“发为痈脓”的早期症状，病人首先是反映胸痛，痛有定处。
接着就是脉象“反滑数”，这也是“数实”的意思，后面说“数实者为ฦ肺痈，数虚者为肺痿”，和第三段的描写“数实者为肺痈”，是一个意思，都来说明是属于实热证，“发为痈脓”的一种病证，在脉象上表现为ฦ滑数，数实有力的脉ำ。
“咳唾脓血”，应当是肺痈的典型临ภ床特征，因为作为“咳即胸痛”，它可能还包含其它的病证，但是，毕竟是联系在一起看的话，当咳唾脓血，那ว就是它的典型症状了，是一种标志性的特征，后面的条文还要解释“咳唾脓血”，“其味腥臭，状如米粥”等等，现在我要说的，就是说在肺痿和肺痈的鉴别上，大体上，张仲景是这么给你鉴别开了，历代医家里面，对“咳唾脓血”，它是说“脉ำ反滑数，此为肺痈”，“咳唾脓血”，句是紧ู跟在后面，而有的断句是另起一段，“咳唾脓血”，其义指咳唾脓血不为肺痈专有，肺痿也可见咳唾脓血，我说有两种情况，真要咳唾脓ใ血，实证、热证的咳唾脓血，实际上症状已经发展到一定阶段了，它必定是一种，急证、热证、实证，作为肺痿来说，有虚热肺痿、虚寒肺痿两种，但是，它相对来说，在病情上，是一种虚证的表现，所以，最后鉴别诊断，它说“脉数虚
者为ฦ肺痈”，等于后面又鉴别一下了。
第三段用脉象来进行鉴别，数虚就是细数，数而无力，从脉象来鉴别，它即或出现脓ใ血，应当说，其味不臭，或者量少，或者出现得较晚，这样的病情，基本上来说，就是虚热肺痿，如果复感风热之ใ邪，使其化热，“虚实夹杂”的时候，伤及脉络，可能ม会见到有痰中带血，或者唾脓血者。我觉得，这个问题好像没有辩解的意义了，因为目前在呼吸疾患检查上，不管是x线透视，拍片，再加上ct，还有痰培养，都能够作鉴别诊断的。但是，我现在讲的是张仲景，在文字表述上所说明的问题，就是这样，所以“咳唾脓血”，一定得是肺痈的临ภ床典型特征，如果说虚热肺痿，复感风热之邪，再化热，那个情况绝对不能，象实证、热证的肺痈所表现的，脓ใ血“状如米粥，其味腥臭”，这就够了，所以，在病情上的鉴别ี，我觉得很容易，第一，病情上必须一虚一实，谁是偏虚啊？肺痿偏虚，而且在分类上，昨天我们介绍了，有虚寒、虚热之别，作为ฦ肺痈一定是实证。在病机分析上，作为肺痈，它一定得是热聚肺溃所致，作为肺痿的话，它是因重亡津液，虚热灼肺所致。肺为娇脏，它不耐寒热，所以，“热则气烁，冷则气沮”。
下面，我们还要讲一下，肺痿、肺痈具体的病因、病机，包括它在发病过程中的机转问题，根据条文来看，就是第2条原文的分析了，所以，作为本科教学，第1条讲的问题之后，我们做肺痿、肺痈的鉴别ี，就象我们刚才给大家说的这样，这是第1条，给大家作这么一个表示来进行鉴别ี，还是要说明的，比方说肺痿的“寸口脉数”，在早期的时候，也是数而无力的，这里的脉ำ数，作为它（肺痿），一定是虚热病因所致，是虚热在肺的意思，用“寸口脉数”来表示虚热在肺，不要理解成别的。
下面请大家看77页，尤在泾对肺痿和肺痈在命名上，怎么เ理解，也等于把条文进行一下归纳。在77页ษ，《心典》，第二行，就是把肺痿、肺痈作鉴别嘛，比而论之，“痿者，萎也”，是草字头的“萎”，“痿者，萎也，如草木之萎而荣，为津灼而肺焦也，痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺??也，故其脉象有虚实不同，而其数则一也”，一样，比方说，肺痈的病，我说相当于近代医学里面的，肺代脓症、肺脓ใ疡，包括现在看的一些急性的肺感染，炎性的改变，有的不唾脓ใ血，但是，它的临床表现是一种实证、热证，作为肺痿，比方它讲到了关于肺叶焦的问题，我认为，这个包括西医讲的肺不张症，但是不等于就是肺不张症，它应该指的是慢性咳嗽，相当于支气管炎，老慢支，年复一年的，不能根治，属于肺痿的范畴，比方说虚热肺痿就是虚嗽，甚至有的是劳嗽，这一类是属于肺痿的范畴，因为肺不张症的病人，我看到เ的，特别有的是在幼儿时，他可能肺感染，痰吐不出来，当时的诊断ษ不确切，就是退烧了，或者是小孩能吃东西了，家长就疏忽了，结果，这个痰不能够，即时有力地排出的时候，它可能ม就把一些小的支气管堵住了，一下造成肺叶不张了，可是，肺本身的代偿功能很强的，所以，不影响化的生长发育，当他长到一定年龄的时候，比方说16๔岁以后，成人之前，你会发现他脊柱弯曲了，胸廓不能对称了，那时候才发现，或者小孩儿初中做体检的时候，才发现有肺不张的情况，但是，他临床症状，咳嗽，或者是感染等症状，只要不感冒，不引起感染的话，它并不影响正常的生活、学习，就是不会出现典型的肺痿症状，什么时候出现呢？当他反复的咳嗽ณ，就象我们说的咳嗽不已，那么，他有虚热、虚寒之别，是因为体质的因素，范围就是虚寒的肺痿一般都是体质偏于阳虚，因此易从寒化，这种长期不愈的咳嗽，如果得不到治疗，或者是虚热肺痿失治的话，它又可以变为虚寒肺痿，由实转虚，也可以由肺痈如果治疗不当，转为肺痿，在病理上为什么有互相转化的问题？虚热肺痿可以变为虚寒肺痿，实证、热证的肺痈，因为失治或者是正气虚而邪气盛，它也可以逐渐的转化为肺痿，是这样的关系，所以说，在患有肺不张症的病人，长期咳嗽以后，他也会变成“脉虚数”，这样一种肺痿的临床表现。
第1条讲完了，现在，我们来分析第2๐条，第2条专论肺痈的，病因、病机、脉ำ证和预后，这一条，先把意思给大家顺一下：
“问曰：病咳逆，脉之ใ，何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中ณ于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则ท咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”（二类）
这条首先提出的问题就是，肺痈出现咳嗽，你怎么知道他得的是这种病呢？“脉之ใ”，我们［词解］上也讲了，就是诊脉，实际上，我们也不能通过脉诊来确认，他是否得了肺痈，还是要临床四诊合参，［词解］单一来解说“诊脉”，我认为，就是在诊断上，你怎么知道他得了肺痈呢？应该这样理解，不要局限的说“脉之”就是诊
脉，一定在诊断上，你怎么知道呢？就是我刚才讲的，“咳吐脓ใ血”，是肺痈的典型症状、临床特征，所以他说，“当有脓血”，“吐之则死”，这个“死”字，应该活看，咳吐脓血当然是来说明病情，已๐经发展到一定阶段了，这个肺热，不是说已经脓成腐溃了吗？所以，这是发展到一定阶段，说明病重了，要引起重视，在诊断和治疗上都应该抓紧，这个“死”，不一定死，尤其现在我们看肺化脓ใ症，只要是治疗得当，不出现败血症，不会死人的，这个“死”字一定要活看。
“其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则ท为热，微则汗出，数则恶寒”，这实际上，他就是在说肺痈的三个阶段，病因、病机是什么เ？我觉得，在病因上，应该强调的是，咱们书上讲的风热之ใ邪，或者是风热病邪，我为什么เ写成风热病毒呢？这个“病毒”，我不是和西医的那个病毒学说混同，我讲的风热之邪，它通过辛凉解表法，就可以治好的，但是，作为肺痈的初期，用解表法不能ม根治，而且控制不了病情，它会继续发展的，所以，这就是风热病毒之邪所致，是为了突出在辛凉解表法的同时，应该提早运用清肺泄肺的药物，或者说应用清肺解毒的药物，才能控制病情的发展，所以，好多中西医结合的同志说，它并不等于非得发展到肺痈，必须早期的，给它切断疾病的传变途径。这个病机，就象我刚ธ才说过的，肺痈，一定得是热聚肺溃，应当首先是实热壅盛于肺，得是病变部ຖ位在肺，脓成肺溃。关于脓成，一定得是热瘀和血搏结在一起，时间关系，我现在就这么说。
关于它的脉证，实际上我们按照三期来说，表证期，相当于前面提到的，“风伤皮毛，风中于卫”的阶段，它用脉象来推论，即是浮数的脉，寸口脉微的“微”是“浮”的意思，浮而数，所以，我刚才讲外感风热病毒从哪来？浮数的脉ำ推导出来的，外感风热。在症状上，它讲的“数则ท为热，微则汗出”，浮则汗出了，“数则恶寒”，所以它伴有的症状，就是早期我们说的表证，表证出现发热，恶寒，包括汗出，脉是浮数的。我们《讲义แ》也是认为，在表证期“风伤皮毛”阶段，在症状上，见恶寒、发热、有汗，还伴有上一条说的咽喉干燥，口干燥辟辟响，它说的是，咽喉干燥、发痒、咳嗽、脉浮数，所以关于主症，刚才我们说，痛有定处是化为痈脓的特征，胸痛、咳嗽，咳时加重，咳即胸中隐隐痛，口干舌燥，这是表证期应当有的症状，这是我结合第十八篇，刚才请大家看的那个原文，即或一派的表证俱备，但是一定得有“咳即胸中隐隐痛”这个症，即痛有定处。
酿脓期，看这在原文是怎么说的，酿脓期是属于“风舍于肺”的阶段，“风舍于肺”，“其人则咳，口干喘满”，关于咳痰的问题，他不说痰，仍然在说“多唾浊沫”，“咽燥不渴”，“时时振寒”，酿脓期的时候，大家说他把脉象省略了，其脉应该什么样啊？就是前面提到เ“脉反滑数”，包括“数实有力“，应该补充进来。“口干喘满”这都是好理解的，因为胸ถ痛，肺有痈脓了，现在“咽燥不渴”的问题，怎么理解？多唾浊沫，也是痰，我看到的病人，有的他根本没有吐痰，开始酿脓的时候，他发热、振寒、脉数，这是病情进展的一个表现，“振寒脉数”，是肺痈病情进展的主要标志，就是“有一分振寒，就有一分高热”，同时见数实有力的脉，这是整个ฐ肺痈，从它开始酿脓，或者是它早ຉ期的时候，就表现为数脉，有热在里、在肺。现在说的“咽燥不渴”怎么解释？我们说口干、舌燥，火性炎上，他应该口渴，脉洪数，象白虎汤证，脉洪大，还得口大渴，身大热，为什么这个症不渴？现在就说，特别是“风舍于肺”阶段，相当于阳明经的那种热，但是，为什么不渴？这也是很有争议的，有的认为，是不是写错了？“而渴”，应该是“咽燥而渴”。“不”和“而”在篆字上，抄写上有相似的地方，如果结合临床的话，好像“而渴”比较合理，现在为什么出现“不渴”呢？认为热聚的原因，影响了布津，因为肺气它也受到了影响，认为影响到เ布津，所以，只是“口燥”而“不渴”，好像伴随着高热，没有不渴的，即一个是认为ฦ，在字的传抄上有误，临床表现也是高热，而且病情进展的时候，一定是口渴的。所以，咱们这《讲义》，讲他“不渴”，也是说的肺气不利ำ，气不布津，只能从这方面来解释，因为ฦ津液不能很好的敷布，所以，表现口燥而相对“不渴”，仅作参考。
“热之所过，血为ฦ之凝滞，蓄结痈脓ใ”，这就到了成脓期了，“蓄结痈脓”阶段，叫做“热之所过，血为之凝滞”，说明病因一个是实热，再一个ฐ和血分、和瘀血搏结有关，所以我们叫做，“肉腐成脓ใ，蓄结痈脓”，脓ใ已成熟，这个时候的表现症状，就象他原文所讲的“吐如米粥”，脓已成熟了。
这是三个发展阶段，按照原文的顺序来讲，“风伤皮毛、风中于卫”的阶段，是表证加痛有定处，胸痛，而且“咳即胸中隐隐痛”，口干舌燥，或者是咽喉发痒，酿脓期，是脓未成、将成阶段，什么叫“酿脓ใ”呢？脓ใ未成、将成阶段，叫做“风舍于肺”，“其人则咳，口干喘满，咽燥不渴”，关于“不渴”，两ä
种认识，提供给大家，“多唾浊沫”，我已经讲了，对于粘稠的痰和稀薄的痰，当时他就用“浊唾涎沫”来形容的，酿脓阶段，最典型的症状，或者说，肺痈进展的标志，就叫做“振寒脉数”，因为ฦ“有一分振寒，就有一分高热”，脉数，数实有力，是这样的，成脓期，用他自己的话来讲，“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓ใ”，如果按照卫气营血辨证，这是到了营血阶段了，如果说《温病学》的时候，大家一定会考虑什么呢？“热壅营血”的时候会出现什么？神志方面的病变，但是，肺痈怎么高热，它并没有神志上的改变，怎么理解？那就是，作为温病来说，它是温热之邪对全身的一种影响，影响到神志，而肺痈，病变部ຖ位就局限在肺脏，所以，对于肺痈的整个ฐ发病过程，它是按照卫气营血辨证，为温病学派兴起以后的，卫气营血辨证，奠定了理论基础。大家看出来没有？表证期，它就认为是“风伤皮毛”，在卫分，到“风舍于肺”的时候，就相当于在气分，而当成脓期，就是“热之所过”，在营血，但是有所区别，它没有神志方面的改变。
现在条文里面，有几个插入法的体现，为了提醒、鉴别ี，一个是叫做“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出”，这句话是什么意思呢？是说明病情由轻转重，是一个渐进的过程，“风中ณ于卫”的时候，正气尚盛，风热病毒不至于深入于里，所以，可以随着呼气，也就是说可以抗邪外出，叫做“呼气不入”，不至于使风热病毒深入于里，可以随着呼气，靠着正气排出体外，就这个意思，他们拿“肺主气，司呼吸”来解释，怎么能够使它（肺痈）有转机，能够使风热病毒之邪ิ，不至于深入于里，不至于发展到“风舍于肺”的阶段。“热过于营，吸而不出”，是说如果到เ了，热邪ิ深入到营血阶段的时候，病情就深重了，而且正气衰减，邪ิ气转盛，“吸而不出”，病毒之邪就不好出了，病情就会转重，以至咳唾脓血，这是两种不同病情，用取决于正气的强弱，来说明肺痈的转机，怎么由轻转重，怎么由重转轻，用“呼气不入”和“吸而不出”，来表示的，也能体现在“风中于卫”阶段，若截断疾病的传变途径，就不至于“热过于营”了。
还有一句话，叫做“风伤皮毛，热伤血脉”，轻浅的时候，仅仅是热毒在皮毛、浅表，病情也轻，当“热伤血脉”的时候，病情危重，而且肺痈要进入到成脓期了，所以，用这两句话，来说明病情由轻转重，以及如何调动正气抗邪，使病情不至于深重，后面再说的，就叫做“始萌可救，脓成则死”，也再一次说明，在早期阶段，早期诊断、早期治疗，向愈得快，而且预后好，“始萌”就是在病情初起阶段，抓紧治疗，“脓成则死”，这个ฐ“死”字又得活看，还是说脓成了，肯定是病情发展到严重阶段了，但是，死还是不死，还得取决于治疗的方法得当与否，正气不大伤，有利ำ于抗邪。
这是用原文来表述，肺痈的三个发展不同阶段，各个阶段有它的主要代表症状，在病机的认识上，我觉得总起来讲，肺痈的形成，就是感受了风热病毒之邪，邪热犯肺，壅塞不通，蕴结不解，特别ี是这种热邪壅塞，又和血分瘀结在一起，因此，就会出现，结聚成痈，腐溃成脓，特别是脓ใ出，才能看见“咳唾脓血”的典型症状，第二段就讲到这。这部分在第六版《金匮讲义แ》，为什么不讲它了呢？就是觉得这一部ຖ分的内容，和《中ณ医内科学》的肺痈有重复性，但是，取消了它，你将见不到张仲景原文，是怎么表述的，在当时，没有任何的检查手段，他完全靠着自己的临ภ床观察，病情的发展，和不同时期的临床表现，把它描述出来，现在临床上，中、西医的诊断，和这个ฐ认识过程是一致的，这是很了不起的。
在证治上，酿脓期、成酿期都有方，唯独表证期没有提出方药，所以，从我刚才所讲的典型证候，根据表证，脉浮ด数，外感风热病毒一定，用辛凉解表法，但是，它是发用痈脓病的早期，痛有定处，为了防止肺热的转盛，一定得加上清肺、解毒的药，或者是清热泄肺的药，所以，早期用象连翘，特别首先鱼腥草类的药物，现在鱼腥草已经有针剂了，注射、点滴均可，鱼腥草水煎剂至少得用，3๑0克到เ一两（50克），还可以用桑白皮、芦根。芦根现在对苇茎有的时候找不到เ，《千金》苇茎汤有效，苇茎可以用芦根代替，清泻肺热，早期应用这个ฐ药，不要等到透视检查证明，这是肺化脓症了再用，不行，表证期，发热，而且胸ถ痛，或者是咳痰，或者是已๐经痰中有血色的时候，一定要考虑到截断疾病的传变途径，早期，辛凉解表，一般用银翘散更合理，银翘散，加用鱼腥草、桑白皮，芦根之类的药，效果更好。
好了，这堂课到这里。