朱良春治疗颈่椎病经验和特色选析-ๅ--ๅ--ๅ-ๅ-ๅ--ๅ--ๅ----著名老中ณ医学家朱良春教授临床经验(4๒2)颈่椎病或谓颈椎综合征，症状繁杂，治法较多，见仁见智，后学者莫衷一是，吾师朱良春教授执简驭繁，法拟：通补兼施ๅ，益肾蠲痹；平肝通络，新痹治肝；虚损不营，平补阴血；顽ื痰深伏，峻药导痰。笔者概括其治颈椎为ฦ四法3๑2字，颇具实用，结合历年验证临ภ床，确有佳效，此乃朱师治疗痹证，辨轻重缓急，先因后果，真假同异之ใ三要的具体运用。朱师不囿于颈่椎病按颈่椎骨关节(包括椎间盘)退变增生之说论治，亦不囿于单纯的按肝肾不足论治。乃ี按虚、寒、湿、痰、瘀、热之轻重缓急，因果，同异之ใ理拟定治法、方、药，此乃ี“园活宜从三思，执持须有定见”。既能ม执持，又能园活，其能方能园之ใ谓也。徐灵胎有治病“重在灵活”之ใ说，深究老一辈临床家之执持和园活，经验和特色，乃ี确有如入金谷之园，神色夺目，博而不繁，详而有要，综合究竟，直窥渊海，读者如细细品味，定别ี有洞天。颈椎病，属中医学之ใ痹证、痿证范畴，颈่椎及其椎间盘退行性变所引起的头颈、四肢、上胸ถ背、内脏ู症候群，统称为颈椎病，或称颈่椎综合征。临床所见颈่椎病轻重悬殊，症状复杂，今之伤科分型，大致有五：1้神经根型：颈、肩、臂、手放射性疼痛。麻木及局部ຖ肌肉痉挛、无力、萎缩等；2脊髓型：下肢沉重、无力、腰酸、尿频๗、排便无力、步态不稳、渐致下肢痿瘫，甚者二便失控；3๑椎动脉ำ型：证见头痛、眩晕、视力障碍、耳鸣耳聋、心悸不寐；4๒混合型：上述几型混合并见；5其它型：如交感神经或食道受压或刺激所致症型。朱师治疗颈่椎病，执简驭繁，颇具特色，笔者概ฐ括朱师治颈椎四法为ฦ：通补兼施、益肾蠲痹；平肝通络，新า痹治肝；虚损不荣、平补阴血；顽痰深伏、峻药导痰。今选析朱师所拟四法之ใ理、法、方、药以飨同道。1通补兼施治颈痹益肾蠲痹汤丸ฤ理“益肾蠲痹丸”是朱师7๕o年代的研究成果，是以温肾壮督、钻透逐邪ิ、散瘀涤痰(เ地黄、当归、淫羊藿、肉苁蓉、鹿衔草、老鹳草、寻骨风、徐长卿)แ和血肉有情之虫类药(เ全蝎、蜈蚣、蜂房、炙乌梢蛇、地鳖虫、僵蚕)配伍而成，功能ม益肾壮督、蠲痹通络、标本兼顾、攻补兼施。对上述的颈椎病属神经根型，中医辨证属痹证型或混合型，配合汤剂๘，阳虚者配合“阳和汤加减，阴虚者配合六味地黄汤”加减疗效卓著。近人研究，颈่椎椎体及椎间盘，(เ类似于筋骨)แ发生退行性变，颈椎长轴缩短，椎动脉长度相对增长，骨赘长期刺激，动脉ำ相继发生慢性损伤或因长期劳损，血管硬化以至血栓形成。这说明椎动脉供血不足之ใ病因是多方面的，也说明骨、筋、脉等必然因衰老而出现不适应，或不平衡状态。肝肾不足和衰老加外伤或风寒湿邪，则是本病发生和发展的原因。肾藏精，主ว骨，肝藏血，主ว筋，颈่椎病的病损在于筋与骨。督脉循行脊ิ背，贯颈่项头顶，乃奇经八脉之ใ一。八脉隶于肝肾，八脉虚证，多由á肝肾亏损所致。此病乃ี标实而本虚之ใ证，久病必虚，久病入络。肝肾不足是本虚，挛急痹痛，肝风络瘀，顽ื痰深伏为ฦ标实。急则ท治标，缓则治本，平肝通络，峻药导痰，行气血，祛风湿，熄肝风以缓其急，补肝肾，养阴血，填精髓以治其本。以补为主ว，以通为ฦ用，确是治疗本病之关键。明-ๅ王肯堂在《证治准绳》中指出，痹证之病因：“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血，有滞气、有痰积、皆标也、肾虚、其本也。”因此，朱师拟用“益肾壮督”治其本，“蠲痹通络”治其标，乃意在改善局部组织的血液循环，增加受累神经和退行骨质营养物质的供应，此即取效之理。历年来，笔者仿朱师之法治愈多例颈่椎病属痹症型者，均疗效巩固。曾治唐男ç，年届天命，颈่项强痛，右肩臂酸重、疼痛、麻木，伴头晕，肢冷恶寒，经常失眠6๔年、血压、血脂ฦ、心电å图、均属正常，颈่椎摄片报告生理曲度僵直，颈椎4～7后下缘骨质增生，颈5、6椎间隙狭窄，查右侧颈部ຖ肌肉紧张，颈่椎4๒～7๕椎体棘突偏右侧压痛明显。前医均诊为ฦ混合型(เ神经根型合椎动脉型)颈่椎病，中ณ医属痹证型，审舌暗苔自腻，脉ำ沉弱。证属肝肾不足、风寒痹阻，治以益肾壮督，蠲痹通络。方用“阳和汤加减合益肾蠲痹丸”治之ใ，药用：葛根、鹿角霜，熟ງ地，当归、生黄芪、威แ灵仙各30g，麻黄、桂枝、补骨脂ฦ、木瓜各12g，甘草6g。日1剂๘，水煎服，另处益肾蠲痹丸ฤ(เ市售)แ8๖g装3o包。每服8g，每日3๑次饭后服。服药1o剂，诸症明显减轻，继服3๑0剂๘，诸症基本消เ失，颈项ำ活动自如，嘱守服益肾蠲痹丸3～6๔个月。配合每日服鹿角胶1้0g，追访3๑年无复发。2平肝通络治颈่痹稀莶芍草汤方理颈椎病证见肝阴不足致肝风上扰，而发于春令或恼怒之ใ后，颈่项ำ胀痛，转侧不利，头痛眩晕，或头部冷感，呕恶胸ถ闷，心烦易怒，口苦咽干，失眠便秘、舌红苔黄、脉细数者，多属新า痹。云：“头目眩晕者。由风木旺而木复生火，风火皆阳，两阳相搏，则为之ใ旋转”。盖肝阴亏损，颈部ຖ经络失荣，虚不恋阳，肝风肝火上扰，故眩晕，头痛脑แ
胀；水火不能既济，故失眠便秘；肝血虚不能ม上荣于脑แ，故头部冷感；肝阴不足。津亏液少。筋脉失养则ท筋挛颈่强，转侧不利；肝火亢扰，则ท心烦易怒，口苦咽干；肝气肝火上逆致胃失和降，则胸闷呕恶，经云：“东风生于春，病在肝，俞在颈项ำ”。故春气通于肝，若颈项ำ痹痛发于春令或恼怒之ใ后，当责之于肝，治宜柔肝、平肝、通络。朱师治疗此证型，主ว平肝通络之ใ法，方แ拟“稀莶芍草汤”，药用：稀莶草、赤白芍、制首乌、葛根、牛蒡子、钩藤、刺蒺藜各15๓g，僵蚕、甘草、蝉衣各6g。笔者历年仿用，每收佳效。方中ณ稀莶草、赤芍平肝化痰，通其脉络，清泻肝火、导其湿热。此症当属新疾，不同久ื病，取“芍药甘草汤”加味敛阴和阳，各极其妙。盖阴将竭未竭，无事大滋，阳将亡未亡，无事大温。大滋则ท逼其阳亡，大温则促其阴竭。“芍药甘草汤”乃伤寒误治，救其阴虚，证非寒实热实，亦非真正亡阳亡阴，用此方แ斡旋๙，恰如分际，朱师取此方加味，治新า病颈่痹，亦当轻重适应，方แ中伍以牛蒡子、僵蚕意取牛蒡子、俺蚕二药均化高处络中之ใ风痰，通十二经脉，牛蒡子能ม升能降，主ว治上部风痰，颈项ำ痰核，味辛能ม散结，味苦能ม泄热，且性冷滑，开上启下；蝉衣质轻性浮ด，达表驱风，气清凉散；又选钩藤、刺๐蒺藜手足厥阴之药，盖足厥阴主ว风，手厥阴主火，钩藤、刺蒺藜通心包于肝木，盖风静火熄，则ท诸证自除，钩๗藤不仅疏ຕ泄外风，亦能平熄内风。刺๐蒺藜镇肝风，泻肝火、益气化痰、散湿破血。亦有凉血养血、善行善破，专入肺、肝，宣肺之滞，疏ຕ肝之ใ瘀之ใ说。首乌养肝血、补肝肾、和阴阳，意取标本同治。“首乌ไ入通于肝，为ฦ阴中ณ之阳药，故专入肝经以为ฦ益血祛风之用，其兼补肾者，亦因补肝而兼及也。”颈椎病初ม发，当审风痰痰热，滞于颈่项之ใ络，项背为诸脉ำ会通之ใ处。乃是气血痰瘀最易凝结之地，督脉起于长强，入肾过腰、脊ิ、颈่椎，止于龈交。督乃总督一身之ใ阳，敷布太阳，通行少阴，统帅颈脊ิ经脉之ใ气血，颈่椎病必先出现肾督功能失常，使阳气不利，经络脉道气血不畅ม，渐成瘀滞，又因肾气虚乏，乃ี致太阳膀胱气化不利，三焦代谢失常，湿痰留แ滞经脉，亦成痰结，故颈椎病推其因是肝肾阴血亏虚，督脉失养，导致颈่椎骨关节(包括椎间盘)退变增生。因此，平肝通络。补养肝血，标本兼顾ุ，乃防微杜渐之ใ治。笔者曾治姚â姓妇，年届不惑，时值孟春。颈项ำ胀痛1้月。活动不利，起于情志不遂，经医院x光摄片检查，有轻度颈椎骨关节退变增生，血压正常，经中西药治疗1้月少效，初诊自述，除颈่项ำ胀痛，转侧不利外，伴有头部冷感，烦躁失眠，口干苦，便秘等症，审舌红，苔薄黄，脉细数，诊为肝阴不足，肝风上扰证，投“稀莶芍草汤”加桑椹15๓g。水煎服，日1้剂，5剂๘后复诊，诸症基本消失，再进5๓剂๘告愈，属以六味地黄丸善后，2年后因他病来诊谓无复发。3๑顽痰深伏用峻药导痰重用星夏效顽痰深伏或痰饮多年停伏中脘，逆之ใ于上，乃有颈่项或肩臂筋脉ำ挛急痹痛，诸药不效之ใ证，朱师选用“导痰汤”《济生方》合《千金方แ》“指迷茯苓丸ฤ”原名“指迷丸ฤ”加减，创“加味导痰汤”配合“益肾蠲痹丸”标本同治，笔者仿朱师之法，结合自己多年使用南星、半夏的经验，多收著效。喻嘉言谓“江河洄薄之ใ处，秽浊从积，水道日隘，横流旁้溢自所不免。”颈่椎病症状繁杂，有非常法所能除者，应着眼寒湿痰饮久ื伏中ณ脘。横流旁溢，逆之于上，重用南星，半夏，导痰而下，多收奇效。笔者曾治汤男，年届天命，患颈่椎病7๕年，屡经理疗、推拿、牵引、中西药多法治疗无效，时值长夏，自述月来诸症加剧，尤诉颈项ำ并右上肢挛痛常发，酸麻无力，夜难入寐，纳差便溏。审舌淡苔白薄，脉沉滑，展视颈่椎拍片，提示4、5、6椎增生肥大。椎间隙变窄，又索其前医处方แ，除西药外，中医亦曾用益肾壮督，活血化痰、通络蠲痹汤药多剂，诸症不减，遂按顽ื痰水饮深伏论治，投“加味导痰汤”药用：生半夏、穿山龙各6๔og，生制南星各15๓g，炒枳实1้8๖g，茯苓2๐0g，风化硝(เ入煎)แ8๖g，陈皮、生姜ä、甘草各6g，威แ灵仙、肉苁蓉、当归、鹿角霜各30่g。水煎æ服，日1剂。另处“益肾蠲痹丸”(市售)8๖g装6o包，每服1包，日3次，饭后服，服药5๓剂，诸症大减。续服15剂，诸症全除，嘱以益肾蠲痹丸善后巩固，追访2๐年无复发。导痰汤乃ี二陈汤加南星、枳实。二陈乃除寒痰湿痰正药，本方为ฦ治顽痰胶固或痰饮深伏，非二陈或指迷茯苓丸所能除者。二陈为ฦ和中ณ平妥之ใ方แ，可以理气，可以除痰，“指迷丸ฤ”原治痰饮停伏中焦所致的肩臂挛痛。导痰汤中南星以助半夏除痰，则ท除痰之力大，枳实以助陈皮理气，则ท理气之功宏，盖脾ຆ为生痰之ใ源，肺为ฦ贮痰之ใ器，脾湿生痰，上注于肺，乃ี由á下逆之ใ于上，此方则由上而导之使下。本方用半夏独多，降之ใ即所以导之，故名导痰。生南星、生半夏为冲动性祛痰药，性力颇强，证见阴寒痼闭，湿痰坚凝，用之对证，功效颇็著，笔者曾在朱师系列经验连载中ณ多次引证用药体会，自80年代初ม至今，历年使用生南星、生半夏，颇能提高疗效，今将使用生南星、生半夏总结三要：一要严å嘱煎煮
时间，大剂๘量半小时，小剂量20分钟็，且1้剂๘分3๑次服；二要辨属实证，体实，确属阴寒痼闭，湿痰坚凝；三要时时不忘扶正，生半夏、生南星毕竟是峻猛药，久ื用多用必伤正气，知三要者，万无一失也。古方的精华不可丢â，观仲圣用生半夏剂量之大，古方三生饮、七生丸、大醒风汤等南星均生用，当代名医岳美中赞尝的浙江东阳金希聪先生用生南星、生半夏之ใ实践，吾辈应大胆继承，细细品味，定别ี有洞天。4平补阴血治颈痹六味加减汤方แ理颈椎病之主ว要病机为肝肾虚损，气血不足，风寒湿夹痰瘀闭阻经络，气血运行受阻或不畅而成此疾，因此，朱师对证见肝肾阴虚，气血不荣之ใ颈่椎病，拟补虚逐痹法，方选六味地黄汤加味，配合“益肾蠲痹丸ฤ”均收佳效。自拟“加减六味汤”，药用：生、熟ງ地黄各15g，山茱萸、怀山药、鸡血藤各2๐0g，茯苓、丹ล皮、泽泻、党参、木瓜、生白芍、川石斛ฑ各15๓g，日1剂，水煎æ服，另处“益肾蠲痹丸ฤ”每次8g，日2๐次，饭后服，笔者仿朱师之ใ法用上方แ治疗颈่椎病审属肝肾阴虚型近2๐o例。均收著效。肾藏精主ว骨，肝藏血主ว筋，颈椎病发于筋骨，缠绵难愈。加之本为ฦ肝肾阴虚之体，久病则肝肾阴虚更甚，阴虚者亦血虚，阴血均虚，不能ม荣养筋骨，加之湿热、痰浊、瘀结，即发于颈่椎、肩、臂挛痛、眩晕、腰酸、耳鸣、少寐或失眠等证。生熟ງ地、山茱萸、生白芍、鸡血藤、川ษ石斛均是补虚逐痹之首选药，尤对肝肾阴虚证更加合拍，历代医家颇多论述，此证配合“益肾蠲痹丸ฤ”乃取动静结合，相反相成的配伍法则。朱师用药开必少佐以合，合必少佐以开，此乃ี阴阳相须之道也。因篇幅所限，此处病例从略๓。按朱师为医，素า有大志，治学之ใ道，悟性超常。师谓：“医理不明，则辨证不清；临ภ证迷惑，药法失灵；不死于病，反死于医，为ฦ医者必需警悟也”。“夫思贵专一，不容浅尝者问津；学贵沉潜，不容浮ด躁者涉แ猎”。朱师博极医源，精勤不倦，于各家学说，入手必有所折衷；治学必明理。语出不掩耳。有谓：“知其浅而不知其深，犹未知也；知其偏而不知其全，亦未知也”。纵观古今，理明术高者，均无门户之见，朱师继先师祖章次公“发皇古义，融会新知”之ใ道，汇集古今群言，总结古今精华，同老一辈的临ภ床家携手开创น出一条中ณ医治疗疑难杂病的新路，给祖国医学的理论发展和i临床实践带来了一缕清新的曙光。盖中ณ医学的各家学说，合之ใ则ท见其全，分之则ท见其偏，张仲景详伤寒，刘ถ河间详温热、温疫，李东垣详内伤、脾胃，朱丹溪详阴虚，张景岳论阴中求阳、阳中求阴，至程钟็龄才综合各家精华，创八纲辨证，三因辨病，朱师创น辨证和辨病相结合，创น虫类药的广用，创น各科疑难杂病的治疗新า路，力走深而不浅，全而不偏的治学之路，相对今之“专家不专、博士不博、高职无术、不中不西”，中ณ医之ใ未来令人担忧也!ำ