内容摘要：朱良春老师应用甘温除大热法亦有独到เ之处，今选其别阴阳、分虚实、师李氏甘温除大热之法而不用补中ณ益气汤之ใ方之治验二则并浅析体会，以论证中医内伤热病学说涉及到เ临ภ床各科的事实。以期引起学者注意运用中ณ医的甘温除大热法则，治疗现代医学所不能解决的内伤发热诸证，如所谓功能性发热，植物神经功能ม失调发热，血液ຂ病发热(如白血病、败血病)แ中ณ毒性心肌炎，各种结核病，癌肿发热，肝胆病发热，泌尿系以及手术后发热，产后发热或所谓原因不明发热及发热待查等，并用中医治疗内伤发热的优势，论证中ณ医的科学性和先进性。关键词：甘温除大热，六君子汤加味，加减理冲汤，朱良春李东垣创น立之甘温除大热法，是中医治疗内伤发热的重要治法，亦是《脾ຆ胃论》一书的核心论题，数百年来一直指导中ณ医临床实践。朱良春老师临ภ床应用甘温除大热之法颇多灵变，今选朱师临ภ证中ณ仿甘温除大热之法，而不用补中ณ益气汤之方治验二则，并据证浅析以飨同道。1、高热痰嗽ณ，形似伤寒，上实中虚，六君加味退大热朱师指出：“甘温除大热法，应托宽用方范围，尤对上实中虚，痰饮内伏，高热痰嗽ณ之ใ治，不宜用升清有余而降浊不足之ใ补中益气汤加减”。临证中朱师常用六君子汤为主，选加桔梗、麦冬、怀牛膝、桑白皮、苡米、泽泻等，疗效确切，历年来笔者仿朱师之法颇็为ฦ应手，曾治郑某，男，58๖岁，99๗年仲夏就诊，2个月前因外感未能及时治疗，迁延旬日，突发恶寒，高热不退而住某医院治疗(เ体温上午39๗5๓cນ，下午3๑87c)咳嗽ณ痰多稀薄，喷嚏频频，清涕๓奇多，头痛，怠惰嗜卧，上楼喘乏，四肢困倦，小便短而不黄不赤，大便不畅，食量大减，夜间盗汗，言语声低，四肢(末)แ端发凉较甚，虽发高热而恶寒盖被，口不渴，舌淡苔薄白，脉象虚大而数，因长期大热不退，形体日趋瘦弱，2๐个月体重减轻5公斤，住院后实验室检查各项ำ指标正常，入院诊断ษ1้急性支气管炎，2๐慢性鼻窦炎急性发作，3发热待查。2月来叠用各种抗生素า，激素症状不见缓解，急请院内中医会诊，先后用过“参苏饮、葱豉汤、麻黄汤加味、小青龙汤加减、荆防败毒散、柴葛解肌汤”及补中ณ益气汤加羌活、防风、薄荷、连翘等方，高热、恶寒、喷嚏、咳嗽、头痛、不思纳食、盗汗等诸证不减，反致晚间咳嗽ณ加剧不能平卧，患者对医院治疗失去信心，执意出院由á亲戚陪同就诊于笔者，笔者据四诊合参，证属上实中虚。原本中焦脾ຆ胃素า亏，健运失职而停湿成痰，今发热、咳嗽ณ、减食是中虚上实之候，治宜补土清金，而不离甘温除大热之法，方แ用六君子汤加味，药用党参20g、茯苓、炒白术各1้2๐g、灸甘草3g、生旱半夏、麦冬各10g、生姜、桑白皮各15g、怀牛膝30g、桔梗、陈皮各6๔g，每日1～2剂๘水煎服，药服3๑剂๘，诸证大减，体温降至375cນ，咳嗽ณ偶发，晚间已能平卧，再服5๓剂，热退咳止，诸证基本消失，原方แ出入，嘱再服10剂以巩固疗效。翌年仲冬，因劳倦过甚，复(เ感)แ风寒失治，旧ງ病复发，体温升至40c且恶寒咳嗽ณ甚剧，因笔者外出2旬未回，遂就诊他医，遍用甘寒退热，养阴清热，解肌退热，温阳退热及西药抗生素า、激素า等，高热依旧不退，反致咳嗽加剧ຕ，其间一医亦用过补中ณ益气汤加味罔效，笔者返回家中后，病家即至索方แ，问明病情后，复授去年原方，投剂๘即效，守服10剂๘诸证均平，热退咳止，嘱守服香砂六君丸一段时间，以善其后。按：甘温除大热乃ี属热因热用之ใ反治法。疾病的本质是虚寒，但现象和本质不同而出现假热，甘温除大热是针对真寒假热证。如谓甘温除大热专指气虚发热证，这和临床实践中ณ所见之ใ证有同中存异之议，本案因外感未能及时驱邪ิ外出，致邪恋正虚，正不敌邪，真阳外越。虽见大热，实属假象，急宜甘温扶正，此同名老中ณ医江育仁先生用甘温药治温热病中ณ之变证和坏证理同，如江老治“迁延性肺炎”高热长达3～6个ฐ月，其病例和本案共同见症是：身热不为汗解，汗出欠温，四肢趾端发凉较甚，小溲虽少但不黄不赤，舌苔多薄白，脉ำ虽数而无力，精神萎倦或有虚烦，和本案同属病起外感，却表现为内伤发热证状。所谓“不在邪多，而在正虚”此之谓也。本案尤其明显的是上实中虚，真寒假热虽发高热，而膝以下不温，清涕奇多，咳痰稀薄，不饥恶食，时值仲夏炎热之时，却恶寒盖被，诸象均证之假热真寒，发热乃ี属正气内匮，真阳外越也。李东垣《内外伤辨惑论，饮食劳倦论》云：“脾ຆ胃之虚……则气高而喘，身烦热，为头痛为ฦ渴而脉洪大……然而与外感风寒所得之证颇同而理异。内伤脾胃乃ี伤其气，外感风寒乃ี伤其形”。盖伤外为ฦ有余，伤内为不足，治有补泻之别ี。李东垣又提示我们“大热”非表伤寒邪ิ，皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，湿浊闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁้彻皮毛，浑身燥热作。当代临床家邓ฑ铁ກ涛๙先生指出：“对于虚实夹杂之证，除了可采用李东垣主张的补中益气汤为ฦ基本方外，还应根据中ณ气虚弱之ใ重轻，累็及脏ู腑之多寡，兼夹证之有无等等而辨证加减，灵活运用……甘温除大热法，其用方并不拘泥于补
中ณ益气汤”。朱师应用甘温除大热法治疗劳倦内伤(เ包括情志、饮食、劳倦、房事不节等，及治疗气虚，或气血两虚或气血两ä虚兼夹外邪发热，兼夹瘀血发热等，均不拘于补中ณ益气汤加味。本案上实中ณ虚用朱师六君子汤加麦冬、怀牛膝、桑白皮、桔梗乃ี不离甘温除大热之ใ法，且无补中ณ益气汤的升清有余，而降浊不足之弊。六君子汤为ฦ甘温平调脾胃之ใ剂，乃补中ณ稳妥之方แ，治气虚痰饮结聚，脾ຆ胃不和变生诸症者均宜，经云：“壮者气行则愈，怯者著而为病，”人以胃气为本，劳倦伤脾，脾ຆ胃气虚，一息不运，便有积聚，或胀满不食，或生痰留饮，因而肌肉消เ瘦，喘咳呕哕，诸症蜂起，而神机化绝矣。六君子汤用四君子汤加味而成，考四君子汤乃从经方理中ณ汤去干姜ä加茯苓而成，四君子汤亦是(补)气之ใ代表方แ也，人参甘温益胃致冲和之ใ气，白术微苦甘温培补中宫，茯苓清治节，甘草调五脏ู，“六君”乃ี加陈皮辅以行气，则补品不至泥而不行，更利肺金之逆气，加半夏疏ຕ脾土之ใ湿浊，而痰饮可除也；更妙在茯苓甘淡渗利ำ，能ม助参术之健运，且茯而下济，兼可通阳。东垣之补中益气汤亦由á四君子汤化出。方แ中加麦冬配半夏，乃ี取仲景竹叶石膏汤及麦门冬汤二方แ中ณ半夏伍麦冬之意，张锡纯氏最喜二药相伍，盖半夏性温辛通，燥湿化痰，麦冬甘寒，性阴而柔，虽润肺之要品，但有咳嗽ณ忌用之说，二药润燥相伍，刚ธ柔相济，治咳化痰相须而益彰矣。加怀牛膝味甘能补，带涩能ม敛，兼苦直下，用之入肾，盖肾主闭藏，涩精敛血，引诸药下行。张锡纯云：“重用牛膝引其气血下行，并能ม引其浮ด越之火下行”。本案大热咳嗽责其“阴火上冲”真寒假热，其发热正是浮ด越之火，牛膝下行为顺，则ท气火自潜。桑白皮甘寒入肺脾“十剂”云：“燥可去湿，桑白皮、赤小豆之ใ属是矣。”罗天益言其泻肺中伏火而补正气，泻邪所以补正也。李东垣云：“桑白皮甘以固元气之不足而补虚，辛以泻肺气之有余而止咳。”桔梗苦辛散寒，甘平除热，能引诸药上行，俾清气既ຂ得上升，则ท浊气自行下降。六君子汤得麦冬、牛膝、桑白皮、桔梗四味药辅佐，俾补虚退热之ใ中，兼寓泻实之ใ妙，且补脾ຆ之力益增。全方组成辛甘温为主ว，辅以甘寒之ใ品，正合东垣之说“惟当辛甘温之剂๘，补其中ณ而升其阳，甘寒以泻其火则ท愈矣。”更值一提的是医者临床或撰文往往未提饮食宜忌，当是疏忽和失误，中ณ医学中ณ之ใ药食同源，乃谓饮食菜果同是药，以咳嗽为ฦ例，不论内伤，外感、新า咳、久咳，或寒、热、虚、实诸证，包括本案高热咳嗽均不例外，要严å嘱忌食海ร鲜、虾蟹、酒醋、葱蒜、咸菜、甜食、生冷、油腻等，这和疗效相关密切，不讲究饮食宜忌，即使是千锤百练的神方，亦效失过半。笔者借此文以作补遗，望能抛砖引玉(เ也)。2๐、气滞血瘀高热久羁，理冲汤加味退大热《素问调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸ถ中ณ，故内热”。朱师指出：“诸(般)แ发热，较易理解，惟独脾ຆ中元气不足，阴火上冲之发热证，既ຂ与外感相似，又同阴虚有别，阳气当升反降，阴火当降反升，其治法当遵《内经》“劳者温之，损者益之ใ”之ใ旨，采用甘温除大热之ใ法”。朱师常用张锡纯之ใ“理冲汤”加减治疗妇人气滞血瘀，高热久羁，疗效卓著。笔者验之临ภ床，屡获著效，曾治汤某，女，38๖岁，患者因长期发热，体温每日上午38๖5๓c至下午时渐降至3๑75๓c，多方แ求治年余未效，形体日渐瘦削，bຘ超检查诊断ษ1慢性盆腔炎，2子宫附件囊肿。医院实验室查血小板减少，刻๑诊，面色暗黑，倦怠嗜卧，少气懒โ言，恶风自汗，身热恶寒，腰腿酸软，两ä侧附件及宫体压痛，两少腹扪及条索状肿块，双下肢多处结节性红斑á，舌淡胖苔薄白，脉虚数。带下多无秽臭，经来紫黑结块，证属脾ຆ气不足，阴火上冲，气滞血瘀，当拟甘温除大热之法，方用理冲汤加减，药用生黄芪、炒白术、文党参、怀山药各3๑0่g，花粉、徐长卿、桂枝、鸡内金各15g，三棱、莪术、赤白芍、炮山甲â各10g，药服5剂๘，诸证大减，上午体温已复正常，高热消เ失，惟下午仍有低热(เ374～372๐cນ)，嘱再守服原方แ10่剂，低热亦退诸证基本消失，双下肢结节性红斑基本退清，再嘱守原方加仙灵脾30่g一剂๘分2日服，2๐个月后bຘ超复查两ä侧子宫附件囊肿已无，盆腔炎症随之ใ消เ失，宫体及两侧附件处已๐无压痛，两少腹条索状肿块消失，更令患者欣慰的是面部暗黑已转红润，体重增加，精神力气已๐胜病前。按：李东垣谓“火与元气势不两ä立，故《内经》曰壮火食气，气食少火；少火生气，壮火散气”张锡纯理冲汤以甘温补脾ຆ为ฦ主，活血去瘀调理冲脉ำ为辅，盖补脾ຆ升阳，脾ຆ气健运，清气上升，气机通畅ม，枢机运转，则ท阴火下潜，发热自退。气血调和，脉ำ络通畅，瘀血去，新า血生，则妇科症瘕，下肢红斑á随之ใ消เ失。甘温除热不仅用于急性热病，亦可用于慢性杂病，因气虚发热，阳虚发热，气血虚发热等，同样会出现于杂病和久病之中ณ，本案即是慢性病长期高热久治不愈者，但体温最高只有3๑85๓c，因此临床中如把甘温除大热症出现在杂病慢性病中ณ之体温和出现在急性热病中ณ之体温指数高低
理解为ฦ一个概念(如败血病、白血病、均高至4๒0cນ以上)往往会造成误诊，邓ฑ铁ກ涛๙老师指出“甘温除大热有其特定含义，即指气虚抑或阳虚所致之ใ发热，其发热程度可随阳气虚衰，虚阳亢奋的程度不同而不同，亢奋程度重的则发高热，否则ท发低热，因此，体温表上显示ิ发热或高热，不能作为我们是否采用甘温除大热法的依据，关键在于抓住气虚或阳虚这一本质，这也说明了为ฦ什么เ不必拘于补中益气汤的道理”。甘温除大热，历代所研究的内容，既ຂ有急性高热病证，也有慢性低热病证，它是中ณ医内伤发热的主要治法，涉แ及到临床各科，现代医学所不能解决的内伤发热诸证，如所谓的不明原因发热，发热待查，功能性发热，植物神经功能失调发热，泌尿系及手术后发热，产后发热，癌肿发热，肝胆病发热，血液病发热，各种结核病发热等等，中医多可应用甘温除大热之ใ法，灵活变化，短期治愈，那ว种认为中ณ医不能治急性热病的看法，显然是错误的。但业中ณ医者必须深究临床应用之技巧ู，否则即招致中ณ医不能治急性热病的冤说。发表于《辽宁中ณ医杂志》2002年第1้期(邱志济)