4～7条～9๗条论历节病病因病机及鉴别诊断ษ
分析：诸肢节疼痛：遍历、递历多个关节主症
jie1้《素า问》“皆谓之疟”
凌疟于人为临床特征的一类疾病
辛散无劫阴之弊
九窍疾病
1主症不变
泉水──清热，利小便
└阴阳毒──咽喉痛，吐脓血
（4）治疗上──杂病范畴
“湿家之为病，一身尽疼发热，身色如熏黄也。”（三类）
这个“喘”，怎么เ解释它呢？认为表郁以后，就是说，湿邪在肌表的话，卫阳被郁。卫阳被郁，又令肺气不得宣发，因肺合皮毛，司开合，卫阳被郁๗了以后，肺的开合失常，肺既要宣发，又要肃降的功能亦失常。现在咱们来说，肌表是管皮毛开合的，它卫阳被郁๗以后，肺气不宣，因此，它就气短，或者喘，它张口喘。“头疼鼻塞”这个问题，就是因为肺窍不利了，肺开窍于鼻，所以，清窍不利就鼻塞，而且影响到เ头疼。不好理解的就是这个“脉大”，它不是虚证的脉大，这个ฐ“脉ำ大”它是来形容在表、在上的意思。那么“自能饮食，腹中和无病”，这是说里阳没有伤，就是说这种湿邪还没有传里，所以没影响饮食。腹也不胀满，也不疼痛，饮食照ั常。所以，这仍然是强调，这种“寒湿头中病”，是湿邪ิ在上、在表的一个情况，什么治法？这在治法上是外治法，搐鼻，“内（纳）药到鼻中”。“内（纳）药到鼻中”有什么作用呢？到底什么方好用呢？在［按语］里面它提了这么เ几项ำ，第一，瓜蒂散搐鼻。
第五个ฐ问题，就是关于转归与预后，这是12๐条，三类原文。昨天我在讲病机，讲到“厥阳独行”的时候，曾经把11้条里的“卒厥”，12条里的“脉脱”联系在一起，来说明病理状态，就是疾病的发生，中医认为就是阴阳的偏盛偏衰，阴阳相维系是正常情况，一旦ຆ阴气衰竭，阳无依附，就会怎么样呢？有升无降，有阳无阴，就称之ใ为“厥阳独行”。也讲了“卒厥”和“脉ำ脱”那种突然出现脉乍伏不起，摸不见了，循环衰竭，也就是入脏，因此它的预后不好。
好了，第一篇的主要内容，共十七条原文，我讲完了，下面，我用表格的形式把我所讲的五个ฐ问题，特别是把原文的经典句式，作为本篇小结。
││└鲜明者─→留饮
└望形态（06［三类］）
├《说文》：“伤，木束为ฦ伤。”制约、约束、管制
└《中华大字典》p7๕7页
7๕“夹注文法”，夹注，就是说着一个事呢，讲得不太清楚，张仲景自注，自己给自己做小注，解释这是个什么。就象我讲课，讲讲我得说一个ฐ，象我昨天又给讲“证”的概ฐ念，又讲“病”的概念，又讲“学术”的概念，又讲“学术特色”的概ฐ念，这就是属于为自己讲授内容作铺垫，作解释，作注。比方说，虚寒肺痿的问题“咳吐涎沫”，应该是咳嗽，才能吐涎沫呀。结果他说，虚寒肺痿不咳，吐涎沫，你说这怎么解释呀，你得跑到《金匮》第十四篇，有个条文，张仲景有个ฐ解释“上焦有寒，其口吐涎”，你说这八个字，不恰恰就给你解释了，“上焦有寒，肺中寒冷”，“上焦阳虚”，所以口中吐涎。这就是，不一定当时给你解释，但是，在他别的原文字里行间，给你解释了，最明显的一个夹注，就是妇人产后郁冒，一大段文字的一块块解释，还有，象妇女有瘀血有少腹不去，他那里也是象递进的办法，做一种夹注，说“你怎么知道，有瘀血在少腹不去呢？”“唇口干燥”，“何以知之”，就这样，他提出问题，然后，自问自答，这本身就是一种夹注文法，给你解释。
（2运用前后联系、对比、归纳的思维方法，加深理解原文精神实质）
就是治疗法则，因为咱们最后辨证的结果，是要解决实质问题，但是，从基本精神上提示ิ两个方面，一个是预ไ防医学的思想，这是在第一篇，我们马上就要涉及的问题，就是“治未病”的思想，“未病防病”，“已病防变”，“早期治疗”三个方แ面的问题，到结合具体条文学习的时候。还有的就是，给大家分析，还有关于重视人体正气的问题，重视人体正气，治病求本，这个也是本于什么呀？本于阴阳，刚才我也是谈落实到察机的问题，也就是求本才能ม够察机，这就是张仲景发病学观念的主导思想，就是人体正气为主，正邪ิ相争，包括自身阴阳平衡的问题，都是这样。所以，你在辨病过程中ณ，要“求本察机”，这样的一个原则，才有利ำ于确定治则、治法，特别是关于重视人体“治病求本”的问题，也是对全书有指导作用的。比方说第六篇虚劳病，他在五脏中尤其重视脾ຆ肾，因为脾是后天之本，肾又是先天之根，所以他注重脾ຆ胃，但是对于先天的问题，肾，也是非常注重的。因为《伤寒论》里面也是重视保护胃气，而这个ฐ地方แ，他特别顾ุ护脾胃，脏ู和腑一阴一阳，互为表里，都要顾护，有的是通过补后天来养先天，或者脾肾双补，这对恢复人体正气，促进疾病的向愈、康复，有很重要的意义，这对全书有重要的指导作用。这个ฐ要结合具体的条文给大家分析。
他的第二个学术成就，就是创制ๆ了众多经方，这个众多经方แ怎么来概括呢？它的特点是配伍严谨，疗效卓著。因为我是强调《金匮》的贡献，所以是治疗杂病的众多经方แ，这个众多性我已经说了，在《伤寒论》里面，也适用于《金匮》的方子很多，适用于杂病的方子很多，具体来说明，他怎么是“方แ书之ใ祖”呢？是在《内经》的理论指导下规范了组方原则，成为方剂๘的鼻祖。那么เ什么是《内经》的理论指导？这个主ว要是在《素问·至真要大论》定的“七方”。“七方”有“大方、小方、缓方、急方、奇方แ、偶方、复方”，这“七方”具体是什么内容，大家自己去看。至少举个ฐ例子吧，“小方”有一物瓜蒂散，一物瓜蒂汤，一个药就是一个ฐ方。“大方แ”，大的像大黄瘽丸、鳖甲煎丸，二十好几味药。“复方แ”呢，两方合起来，或者几方合成的方子叫“复方แ”。他“七方แ”里，每方各有所治，在我们《金匮》杂病方里面，尤其是体现八法运用，而且，主ว要的八法的代表方剂，都在杂病范围内，法中有法，还有加减法，非常灵活。
第一就是“勤求古训”，选用《素问》、《九卷》、《八十一难》，还有《胎胪药录》，那么เ多的古医籍。实际上就是全面的总结并继承了汉代以前的古典中ณ医药理论，从大量的古医籍
“博采众方”就是广泛地来汲取汉代及其以前的医疗经验和有效方药，不是他独创น，而是他继承前人的经验，又有自己的学习的体会和临床经验的总结在里面。所以，他首先得广泛汲取，比方แ说，范行准先生，他的研究结果指出，“《金匮》的内容是《汉书·艺文志》十一家经方的缩影”。这就证明他真是博学，广泛地来学习，象前人的经验，包括自己้的经验，直接的和间接的经验，都体现在他的这本著作里了。所以，他能把博览群书的所得，关键是怎么样啊？上升为医学理论。在当今也是这样，有的他刻意称其为“理论家”，但是他脱离临ภ床实践，这个理论他就写不成。你临床疗效很好的一个“临床家”，但是他不注重从理论上升华，仍然不够全面。
小结
中ณ风历节病脉证治第五
┌概ฐ念：以猝然昏倒或未经昏仆，出现半身不遂
│口眼斜、语言不利，为主症的一类疾病
中ณ│病因病机：“络脉空虚，贼邪不泻”正虚邪中
│─→经脉痹阻，瘀塞不通，气血不能畅行，经脉失养
│主要脉证┬“当半身不遂，或但臂不遂者”“脉微而数”（01้）
风│└“邪ิ气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂”（02）
│分证┬邪在于络──营气不能运行于肌表─→肌肤不仁
│├邪在于经──血气不能ม运动于肢体─→即重不胜（02）
病│├邪入于腑──痰浊蒙蔽清窍，神失清灵─→即不识人
└└邪入于脏──心脾欲绝─→舌即难言，口吐涎
┌概念：以遍历关节疼痛为主ว症，甚则关节肿大变形
│不可屈伸，身体羸瘦为特征的一类疾病
历│┌病因┌“沉即主骨，弱即主筋，沉即为ฦ肾，弱即为肝”──肝肾先虚（04）
│病││“味酸则伤筋，筋伤则缓”、“咸则伤骨，骨伤则痿”──内伤肝肾（09）
││内│“脉涩小，短气”──气虚（07๕）┬气血虚弱
节│因│因│“弱则血不足”──血虚（06๔）┘
││└（趺阳脉）“滑则谷气实”──胃有蕴热，易感风湿（0่5）
│病│┌“汗出入水中”──寒湿外侵（04）┐
病││外│“饮酒汗出当风”（07）├风寒湿邪ิ
│机│因│“少阳脉浮”、“浮ด则为风”（06）│侵入
││└“浮则汗自出”（05）┘
││病机┬“枯泄相搏”│风寒湿搏结于筋骨关节，邪ิ气久恋（09）
│└└“风血相搏”│气血肝肾更虚筋骨、关节、肌肉失养（06）
│临床特征┬“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚๐肿如脱，头眩短气，温温欲吐”（08）
││“病历节不可屈伸，疼痛”（10）
││“疼痛如掣”（0่6）
│└“身体羸瘦，独足肿大……假令发热，便为历节也”（09๗）
│辨证施治┬风湿历节──桂枝芍药知母汤──祛风除湿，湿经散寒，滋阴清热（0่8）
└└寒湿历节──乌ไ头汤──温经祛寒，除湿解痛（1้0）
首先，还是来复习一下概ฐ念，我看，不管中医、西医，《金匮》也好，《中医内科学》也好，都是以猝然昏倒，或未经昏仆，这是我们《讲义》没有提到的，我们要强调一下，有的未经昏仆，同样出现半身不遂，口眼斜、语言不利，为ฦ主症的一类疾病。应特别注意，近代医学它写不正为“歪”，我们为了尊重张仲景经文的原义，这个“斜”，不能念成“［wo］斜”。
病因病机，病因，张仲景的原文，“络脉空虚，贼邪不泻”，所以虚处留邪，正虚邪ิ中。病机，就是经脉痹阻，瘀塞不通，气血不能畅ม行，经脉失养。我特别ี对于出血性中风、脑溢血，我举了蛛网膜下腔出血，缺血性中风，我举了“腔梗”，这个举ะ例，都是来说明，经脉ำ痹阻，瘀塞不通。特别ี是病因、病
机的认识，结合着中医，整个ฐ对中ณ风的病因认识，结合现在临床常见病，做了一个简介。
主要脉症，第1条讲得非常好，“当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹”，他是用［释义］和［按语］两项区别的，争议在“或”字上，“或”作选择连词解释，是中风与痹证的鉴别ี，“或”作虚指代词的解释，意思是“有的……有的……”，就是中风本身有轻、重两种不同病情，“此为痹”，就是经脉痹阻，以示病进。而“脉微而数”提示的，是正虚邪中的病因。“邪气反缓，正气即急，正气引邪ิ，喎僻不遂”，四、四一十六字，讲了在颜面的斜ฒ，和不能随意运动的临床表现，我们说了，即符合临床实际，也符合现代医学的认识。
关于辨证分型，邪在于络，由于营气不能运行于肌表，肌肤不仁，是感觉障碍。邪在于经，血气不能运动于肢体，即重不胜，是运动失灵，障碍了。邪入于腑，痰浊蒙蔽清窍，神失清灵，也可以说痰浊蒙蔽心窍，即不识人是意识障碍。邪ิ入于脏ู，舌即难言，口吐涎，心脾欲绝是语言障碍，且生命危笃。
请注意！本科生复习考试时，你怎么要求他，都会有错的，比如我让他填空，“邪在于____ຕ”、“邪在于_ຕ___”，表示浅在，他都答，“邪ิ中于……”、“邪中于……”，照着内科书答，这不是张仲景的，是你错了，“邪入于腑”，“邪入于脏”，深入于里了，不能ม说“邪中于……”，“邪中于……”，这一点要记住原文经典句，一字之ใ差，有它深刻的含义แ，表示中风病在辨证分型上，有轻、重、浅、深的不同。两个“即”字，说明了在“重不胜”的问题上，是突然发病，所以是“卒然”，卒然间发病，这个“即”字，可以说一字定音，非常深刻๑。
历节病的总结，概念上，遍历关节，也可以说递历关节，因为ฦ它从小关节开始侵犯，所以说是遍历或者递历关节，疼痛为主症，甚则关节肿大变形，不可屈伸，身体羸瘦为ฦ特征的一类疾病。
在病因上，有内因、外因，当时我是一条一条地给大家讲的，现在我把有关的句子，给大家归纳在一起。“沉即主ว骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，表现为肝肾先虚，补充的这个，“味酸则伤筋，筋伤则ท缓”、“咸则伤骨，骨伤则ท痿”，内伤肝肾，除了先天因素以外，环境因素，饮食结构的问题，也内伤肝肾的，也是历节病发病原因之一。盛人，痰湿之体，外强中ณ干这样的，“脉涩小，短气”，气虚，这就是，他当时原文写着“弱则血不足”，是以脉象来推论的病因，因此是血虚所致，总结起来是气血虚弱。“趺阳脉”候脾胃，“滑则谷气实”，这是一个实证的表现，胃有蕴热，易感风湿。外因，有“汗出入水中”，寒湿外侵；“饮酒汗出当风”；少阳脉浮，“浮则为风”；浮则“汗自出”，都是来概括风、寒、湿邪的外侵，这是外因。病机，昨天讲了几个概ฐ念，特别不好记，这就算作一般了解，对本科生不要求，但是要明白这个ฐ意思，比方说，“枯泄相搏”，就指的肝肾先虚了，“风血相搏”就是气血虚弱了，这两个原文的意思，还是在归纳内因的问题，“肝肾先虚”和“气血虚弱”，是发病的内因，是根本。病机，我原来写得比较简单，为ฦ了和外湿的病机区别开来，我刚才说了一遍，现在再加强一下，叫做风、寒、湿搏结于筋骨、关节，和外湿的肌肉、关节有区别，这个涉แ及到เ肝、肾，肝主ว筋，肾主ว骨，病位在骨关节上，这个ฐ，中、西医认识是一致的，邪气久恋，日久恋邪，邪ิ气不去，反而会更加正虚，而外邪ิ易招，这个ฐ时候，气血肝肾更虚了，因此筋骨、关节、肌肉失养，这个范围和病程，以及病机都是很复杂的，因此，我对历节病，在病因、病机上多说了一些，比咱们的《讲义》上，说得更切合于当前的认识。
临床特征，按照第8条，叫做“诸肢节疼痛，身体魁羸”，“身体尩羸”和“身体魁羸”，“魁”和“尩”，都是表示关节肿大变形，“羸”，表示身体羸瘦。“脚肿如脱”，因为风邪和湿邪ิ相合，湿为阴邪，不易骤去，湿邪下注，脚肿如脱，两ä种表现，不重复了。“头眩短气”，风邪ิ可以上犯，作为湿邪，也可以随风邪上犯的，所以湿邪上犯，清阳不升，则“头眩”。湿邪ิ中阻，它第一要影响气机，肺主ว气，这也是涉แ及气机，所以他要出现短气。如果影响到เ胃的和降，就要“温温欲吐”，这个“温”字，就是非常郁顾及不舒的感觉，就叫“温温欲吐”，这是湿邪ิ作怪，所以这么เ讲。“病历节不可屈伸，疼痛”，是今天刚讲的，寒湿历节的特点。“疼痛如掣”，“身体羸瘦，独足肿大”“假令发热，便为历节”，这都是从上面那些原文，给归纳为是历节病的特征。
辨证施ๅ治，风湿历节，桂枝芍药知母汤，祛风除湿，湿经散寒，滋阴清热。乌头汤，温经祛寒，除湿解痛。对这两张方子的记忆，我把方法教给大家了，桂枝芍药知母汤，按照ั甘草附子汤，它有扶正达邪的作用，即针ฤ对外邪，有一个微汗法的表散问题，同时又能够祛风、温经，即祛风除湿，温经散寒，滋阴清热靠芍药、知母，靠麻黄、防风祛风除湿。这个防风，“风中ณ之润剂”，即能祛风，又能胜湿，
所以防风要用。乌头汤，为了便于记忆，一共六味药，怎么配伍的呢？有毒的药（乌头）和解毒的蜂蜜相伍，增强祛风止痛的力量，同时又能够使药效延长，在炮制学上，张仲景这是一大发明。现在，咱们对乌头就是，延长加热时间，破坏其毒性。第二个，就是发汗的麻黄，为了牵制ๆ过汗，就用黄芪，既能益气健脾，又能够固表实卫，还有就是芍药、甘草，芍药的应用，白芍或赤芍，要根据情况进行选用，缓急止痛，还是得解决历节疼痛为主的问题。
这堂课就讲到这里。