1合篇意义
2๐概念：以先寒战，后壮热，汗出而解，休作有时，
透发色赤鲜活
苦寒无碍阴之害
默默欲眠，目不得闭，卧起不安→焦虑不安，失眠，烦躁┤
2变症，心烦，口燥──心肺阴虚↑
神│心阴不足心神不宁
（3）病因上与热病有关
主治证
看见了没有？就是和湿邪有关，它也是侵入肌表，但是，郁久ื的话，湿邪最易化热，湿热必黄，它不是黄疸，也不能象黄疸的阳黄，那么鲜明如橘子色。所以它说如什么呢？如“烟熏”的那ว种，晦滞，就象脸上有洗不干净的那ว种垢一样。作为ฦ寒湿，那就可想而知，这种面黄也应当是晦滞的，而不是鲜明的，这就提示和湿邪相关，湿邪郁๗滞不去，所以，就面色发黄了，晦暗，或者是晦滞那ว种感觉，象洗不净脸，有污垢一样。
3๑病位：肌肉、关节
现在我要讲的这个预后，仍然是以脏、腑分内、外，分轻、重，又以浸ฤ淫疮为例证，它是一个疮疡的病，它预后判断ษ也是，根据若由外传内，难治，预后不良，反过来说，若病由内传外，就是好的征象，容易治，这也是一种举ะ例说明。在杂病里面，既要观察疾病发展的不同阶段的，主要脉证表现，来选方用药，观察疗效，同时要判断药后，它是向好的方面发展呢？还是向不好、甚至恶化的方面发展？这个ฐ也是很重要的，有的时候，不是我们开方，方方都那么เ理想，都那么起效，这时候你得时时掌握时机，和它病情发展的阶段，然后按照我们中医的基本理论，特别是仲景杂病的理论，来指导临床实践。
远其所恶├→促进疾病向愈，防止病情恶化的基本原则
│└鼻头
3防病原则和早期治疗
├《三因方·内所因论》：“脾能制肾”
2论治原则（14、15、16๔、17条）一类二类
8最后，再说一下，“互文见义”的问题。互文见义，比方说，在《虚劳》篇里边，桂枝加龙骨牡蛎汤，条文说治“男子失精，女子梦交”。实际上，桂枝加龙骨牡蛎汤，有桂枝汤的调和阴阳，又有龙骨、牡蛎的潜镇摄纳，不仅治疗男子的失精，应该和女子梦交互文见义，是治疗男子梦遗更合理，就是男子的梦失精，女子的梦交，这就叫互文见义。还有，比方说，第一篇我们要讲的，“五邪ิ中人，各有法度”，在最后结束语的时候，他给一个归纳，“极寒伤经，极热伤络”。那么เ呢，这个一般规律，寒邪为ฦ阴邪ิ，“经”呢，在里，和络比较，阳中之阴，阴邪呢，它入于里伤经。热邪为阳邪，络在外为阳，所以，它这就是属于一种“同气相求，同类相求”的一般规律总结出来，实际我们在临床上看，寒邪可不可以伤络呢？也可以，热邪ิ可不可以伤经呢？也可以呀，不是绝对的。所以，这个叫做“互文见义”，他只不过就这么写来，叫你把一般规律知道，而变化的地方，你自然就会推导出来。另外，从理论、实践上，给你证实，我就不加赘述了，这个文法的问题，我想就写这几个比较常见的，而且举ะ这个例子，大家一下子能听懂，我们到具体条文，涉及什么讲什么，好吧。
、口腔、眼部ຖ，蚀于下指的是前后二阴，蚀烂的部位说出来了，而且他说：“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”。请大家注意，单纯的咽喉蚀烂，或者单纯的口腔溃疡，叫不叫狐惑病？叫惑。当然现在也不称其惑，就是说单一的蚀烂，不能叫狐惑病。一定得是上下联合性病变，才称其为狐惑病。这种描述文字非常简要，其中含义不说，仅诊断标准非常明确，请大家注意。
首创“以病为ฦ纲，病证结合，辨证施治的杂病诊疗体系”，是张仲景的重要学术成就和贡献。我分了几个问题来讲的呢，关于“以病为纲”，我讲了疾病的命名和疾病的分类，而且是以辨病为前提，辨病有利于掌握一般规律，这个就是诊断疾病“以病为纲”，病名作为杂病疹疗的纲领地位，这个ฐ需要明确。然后，关于“病证结合”的问题，强调辨病与辨证相结合，要以辨证为主，为什么，证候在张仲景那里认识，是整体功能的失调，是脏腑经络的病理反映，而且我也总结了辨证施治，最后要解决什么？病证结合以辨证为主的问题，它是核心。再一个关于“病与脉ำ证合参”的问题，我特别讲了脉ำ在本书当中，它的地位和它的作用，地位呢，他非常重视脉ำ象，而对舌的问题描写得比较少，它的篇幅占三分之一以上，它的作用有六，大家看自己的笔记去。第四个关于辨证与施治的紧密结合，我给大家概括了，临床杂病诊治的辨证思维过程的七个方面，用为参考，最后我讲了关于防治的两个重要体现。一个是表现在预防医学思想上，再一个就是，重视人体正气，治病求本。
第二个作用，推测病因。推测病因，比方说黄疸的病因，我们学完《中医内科学》已๐经知道了，它从阴阳属性上分，就是阴黄、阳黄。阳黄就一定是湿热发黄，是不是啊。但是张仲景在《伤寒论》里面，讲发黄，在《金匮》里面有专门的《黄疸病》篇。在《金匮》里面，他对病因是用脉象论述的，他说什么呢？就是“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹”，这是我讲黄疸病因以脉象论述的，结果他讲了什么呢？浮缓的脉。学“太阳中风”脉见什么啊？浮ด缓。现在他要把脉ำ见浮缓放在杂病黄疸，来论述病因“浮则为风，缓则为痹”，最后落实在湿热的病因上，怎么推导出来的湿热，到我们讲条文的时候就知道了，听明白没有？这是来测知什么เ呢？病因、脉象。
中获取理论要素，这也是教给我们的学习方法，因为《伤寒杂病论》它的形成，是既有《内经》、《素问》、《灵枢》（《九卷》是《灵枢》）、《八十一难》是《难经》、《胎胪药录》，有的说《胎胪》是一本书，是有关妇科的，妇产科的，《药录》是有关药学的知识。就是说，他对于他以前的，或者同时代能看到的古典的中医药理论，他都要勤求古训，目的是从这些古医籍当中获取理论要素。
第三，我认为是它的科学性，就是它创制大量的经方，这些经方แ对热病、对杂病的疗效，可以说现在已经经历了1้800年了，不仅是时间，而且是临床实践的考验，证明它的实用价值。所以，它才有无限的生命力。后世医家，包括古代的医家都一致推崇它、赞誉它，称它是什么呢？是“方书之祖”、“医方แ之经”、“治疗杂病的典范”。这个将在第三个问题重点来阐述本书的学术成就和贡献的时候，我们要分别来论述，它为什么是首创治疗杂病的辨证论治的疹疗体系，这个ฐ诊疗体系有哪些特色？为什么เ说它是“方书之祖”、“医方之ใ经”。第三个就是关于它在中医学的历史上是一个怎么样的地位和重大影响，在这里面我们不细说了。古代神医华佗称张仲景的书为“真活人书也”，这就是对它的神奇的疗效给予高度的赞赏。象清代的徐灵胎告诫后学者说“如果能通金匮之ใ理，天下无难治之ใ症”。目前，国家教育部、国家中医药管理局，在学科目录的调整工作中ณ，就是把《伤寒》、《金匮》、《温病》合起来作为中ณ医临床基础学科来进行加强建设，就是要在中医经典著作的教学、医疗、科研上，要大踏步的前进，要打好基础，重视经典的教学，重视经典方剂学习，重视经典方แ剂的临床应用，而且要从科研的角度，从临床实践的疗效上挖掘、整理、提高它。我现在说到这里，我觉得作为临床基础课加强，不仅是对于中医学生的理论提高，而且特别是提高他的动手能力，包括他的科研技术能力，这个方面是很有道理的。我说到这里，实际上就是绪言的第一个自然段，大体上就是这么เ一个意思。
外邪上，“汗出入水中，如水伤心”怎么理解？他认为，是湿邪伤及血脉之意，还是源于心主ว血脉，原来有的人，特别是西学中的人说，这能不能ม是风心病啊？这意思是说，患了风湿病，这湿邪就侵犯到เ心了，这一条文，咱们必定看到，他是讲历节病的成因，讲肝肾先虚是它的“本虚”，这儿点到要害之处了，就现在中ณ、西医认识，我认为是一致的，他们也强调在遗传基因上，或者是说易感的体质上，至少有考虑。比方说，我们来看这个[选注]，《编注》，他讲，“此肝肾虚而伤水，病历节黄汗之因也”，你看，这就等于提示你，黄汗，是和病因湿邪，或者是湿邪化热、湿热搏结有关，要是硬去追究，关节出没出黄汗，好象没有，我认为是这样。所以，咱们学习经文，也是理解其精神实质，这是推断ษ病因、病机的。还有就是《补正》，唐容川，你再看这个[选注]，唐容川说，“汗出入水，水从孔入”，就是从
汗孔侵入了，“是入膜腠膏油之ใ间，蒸发脾土之ใ色，则为黄汗，不为历节也”，这就是要进行鉴别，“以水居气分之间，不干血分，故不发病，惟水伤血分，血凝而气不得通，始发痛，故此云如水伤心历节痛”，“心主血脉ำ，血分阻而不通，则历节病与黄汗之水入膜腠者不同，虽亦有兼黄汗者，然使火不伤血分，决不作痛，黄汗之与历节，其分别处，正在血分气分之不同也……”，这就等于一个ฐ是理解成，历节病自身关节处出黄汗，再一个，他也是从文义上来说，历节和黄汗应该有区别。
我们要讲这条原文，实际就是揭示本病内因肝肾先虚，外因“汗出入水中”，对本科生就要求理解这个，刚ธ才我讲这些，是从注家的认识，帮助理解它，到底是个什么เ样的含义，这是第4条。
第5条：
“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。”（三类）
这是讲的一个病因，属于实证的病因，趺阳脉候脾ຆ胃，胃有蕴热，或者说胃有热盛的表现，当然也得有外感风湿，它是造成历节病的又一个病因，这是属于实证范围里的，趺阳脉“滑则谷气实”，胃有蕴热，再感风湿，造成历节病的发作，具体来解释，就象书上讲的，“谷气实”，因为ฦ是标志胃热盛，而脉浮为风象，风性疏泄，那么腠理易于升发，所以内热盛，腠理开泄，就汗自出了，汗自出就容易，招致外邪（风寒之ใ邪）的侵袭。所以，也成为历节病发病，内、外因的一种情况。这里，他没写［按语］，直接从［释义］里解释一下，就好像这个ฐ语气没完似的，他也没说再感风邪ิ，就用脉ำ象“浮”，来表示有外感的因素，用“滑”来表示胃有蕴热。所以它《讲义》说，本来语气未完，疑ທ有脱简，似“浮ด则汗自”之下，当有汗出入水中，或者汗出当风，历节痛，不可屈伸等语，这样才能ม完整说内因、外因，怎么造成历节病。这个，我们就通过，“脉ำ浮而滑”来理解，滑则为胃中蕴热，浮则外感风寒之邪，是造成历节病的病因，这还是可以理解的。
第6๔条：
“少阴脉ำ浮而弱，弱则血不足，浮则ท为风，风血相搏，即疼痛如掣。”（三类）
趺阳脉，我们讲候脾胃，少阴脉是指手少阴心经、足少阴肾经，从手少阴的穴位上来讲，神门，在掌后的锐骨端凹陷中，足少阴是太溪脉，在足内踝后五分凹陷中，这是讲的少阴脉ำ，一个是手少阴的神门，一个是足少阴的太溪，这两个脉穴标识什么呢？来看气血是不是充足。特别是少阴心、肾脉，少阴脉弱，阴血不足，脉浮ด为风邪外袭，这个又是讲了一个内、外因，内因阴血不足，外因风邪乘袭，乘虚侵袭，导致经脉闭阻，筋脉失养，所以关节掣痛，不能屈伸，和我们讲外湿的湿病，风湿为患相似，它不就是掣痛不能转侧吗？一个是像风驰电掣那ว种牵拉，筋急的疼痛，再一个，也可以理解成游走性疼痛，这蹿、那蹿，也可以说，飕地一下，这痛、那痛，就这样，关节有时候突然针刺样疼痛，也可以叫作“掣痛”，是这样理解的。
第7条的病因，又是讲了个内因、外因，而且涉及到体质，“盛人脉ำ涩小”，什么叫“盛人”？盛于外而虚于中，形体上看肥胖，但是肝肾不足，或者是脾ຆ虚湿盛，痰盛之体也是盛人：
“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”（三类）
肥胖的体质，痰湿之体，过度嗜酒，确实生痰、生热，它书上讲了，一个ฐ是内因，有个体质因素，是“盛人”，“脉涩小”就是因为它有余于外，不足于内，是外盛而中ณ干，正虚。所以，他病人不耐劳作，稍事活动，稍事劳动就气短，汗出，这也证明他腠理不固、空虚，也容易招致外邪，所以说，“自汗出，饮酒当风”，说外因是这样，那么，又把历节病的主症拿出来，叫做“历节疼痛”为主症，甚则变形的特征，这没有说，说的是“不可屈伸”，肢体运动障碍。
归纳起来，这么四个方面，其实条文还有第9๗条，我再给补充一下，在近几年来，西医学里面也注意了，就是说，有的类风湿病发病的地方偏多，就是发病率偏高，他们研究当地的水土，饮食结构，或者饮水方แ面有问题。象我们东北地区，有大骨节病，现在基本上已经得到克服了，就是在改水的问题上，比方它那里面，什么矿物质偏多了，大骨节病和类风湿是一回事，但是，它确实关节肿大，全是在主要关节上，膝关节、踝关节、肘关节、肩关节粗大，影响他的生长发育，都比较矮小，关节粗大，行动困难，也疼痛，特别是怕雨季，寒湿的气候，他就行动非常困难，疼痛不得屈伸。那ว就是在东北地区地方病的表现，改水使他的后代，没有大骨节病了，而且身材也开始高大，也没有行动困难，甚至影响劳动力的情况了，所以，我觉得，第9条提到เ了：
“味酸则ท伤筋，筋伤则ท缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为ฦ历节也。”（三类）
作为本科生，我就要求在这个条文里面，注意“
身体羸瘦，独足肿大”，是历节病的特征之一，可以把它在第8条，桂枝芍药知母汤证，以及第10条乌头汤证的基础上，从第9条里面的症状补出，“身体羸瘦，独足肿大”。关节肿大以后，他身体赢瘦，结果脚和手看上去显得就长了，不知道大家看没看过，有的青少年，当整个身体僵硬，包括骨节肿大变形以后，不能运动，长期卧床，或者是，就在那一个位置，那么坐着，象一个骷髅一样，我看过那样的病人，觉得真是令人悲痛，你说那家长也不舍得，就叫他那么看着，采取很多措施，治疗无效，西医就是用抗菌素和激素疗法，激素又不能常用，常用的话，副作用也挺可怕，象骰骨头的坏死，诱发出血等，所以，他不能坚持治疗，西药没有特效，中药还是有探索中，因此，作为ฦ西医称类风湿性关节炎，中医称历节病，仍然是国际范围内的攻克项目。
再一个就是，“假令发热，便为ฦ历节”，这个“发热”是怎么来的？历节病的发热，有的是早ຉ期伴有的，有的是在疾病发展过程中，湿邪偏盛容易化热，这一条重点讲了几个ฐ概念，而且讲的是鉴别ี诊断。值得注意的就是，因为酸入肝，咸入肾，我们讲了，肝不足的话，应该是“酸入肝”，补其肝体，养其肝阴。现在要讲的是，过则为灾，你若嗜食过酸则伤肝，过咸则伤肾，实际上我们说，不一定就是吃醋吃多了，吃咸盐吃多了，就筋骨脆弱了，这说的是饮食结构不合理，或者说，饮水或者食物，或者是当地的环境气候，有不利于筋骨的生长发育，或者导致历节病易发的因素，是这个问题。所以，不要拘泥，是过食酸、咸而伤了筋骨，他讲的“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄”。这个“筋缓”，它就是表示ิ弛缓，所以，《讲义》照着原义来解释，就显得有点偏颇了，如果嗜酸太过，反能伤人，这是肯定的，酸味补肝，过食酸则反伤肝，肝主ว筋，藏血，肝伤则筋伤血泄，所以弛缓不用，不能随意运动，“名曰泄”。咸味本能益肾，比方说我们东北人，偏于咸食，象寒冷季节，冬季，为肾所主，食感能够强骨，所以这就是说，不要太过，也不要不及，要有适宜的饮食、居处。过食咸则ท伤肾，肾主骨而生髓，所以，肾伤则骨伤髓枯，骨伤则痿弱不能ม行立，“名为枯”。这就是把“泄”和“枯”的概念，落实在伤及肝、肾，筋骨脆弱，筋缓骨弱不能站立为痿病。总的来说，嗜食酸咸味，太过而无节制，势必损伤肝肾，这就是“枯泄相搏”，谓之“断泄”。若是肝肾俱伤，就叫作“枯泄相搏”。
至今为止，我所见的资料，也是日本报道，在历节病发病较多的地区，他认为，一是饮食上不合适，比如它环境用水有问题，现在，我觉得回到我们这一条原文，与张仲景的认识有吻合之处。只不过，他把什么เ叫“泄”，什么เ叫“枯”，什么叫“断泄”，还是从筋骨被伤来说明的。
那ว么“营气不能，卫气独行”，怎么理解呢？就是由á于肝肾俱伤以后，精血也被伤，肝本来是一个ฐ藏血之脏，肾为ฦ先天之根，是为元气之根，所以肝肾俱虚，气血也随之衰弱，元气不能ม够运行于三焦，肢体失去营养，所以日渐羸瘦，这等于解释了身体羸瘦，与肝肾精血的关系，将来咱们要学《虚劳病》篇，包括讲到慢性虚损最终要累็及于肾。为什么说补后天，还利ำ于补先天，脾为气血生化的源泉，肾精也和肝血相关，精血同源，乙癸同治，就是肝肾同治。
现在要讲的，“胫冷”的问题，就是“黄汗出，胫冷”，“胫冷”若是不发热，变成出黄汗了，没有痛处的话，这就是黄汗病，黄汗和历节病的鉴别，上一条说了一下，没说太深，这儿又说了一下，是属于下肢胫前部ຖ有冷的感觉，但是，全身不发热，遍身出黄汗，不疼痛，就是黄汗病。如果胫前不冷，有发热，有关节疼痛，即使有关节局部出现黄汗，它也是历节病，是历节黄汗，而不是黄汗病，这是鉴别ี诊断。
我认为，本科生要认识到，第一，过食酸咸，不利于肝、肾的精血，容易造成筋缓和骨痿，还有就是“身体羸瘦，独足肿大”，“假令发热”，为历节病的一个补出症状，再一个，就是注意黄汗和历节病的鉴别。这是有关历节病的部分，病因、病机的认识，我们在最后小结的时候，给大家作一个图表的解释，今天就不占用时间，要给大家归纳，在病因里面，包括内因是什么，外因是什么，从各个ฐ条文里面给大家摘取出来，然后归结病机是什么。
现在来讲第8条，第8条是一类条文，重点掌握的，是对风湿历节的证治，第4条一直到第7条，间隔了一个第8条，第9๗条，刚才讲是过食酸咸，整个论述了历节病的病因、病机，以及鉴别诊断。这个鉴别诊断，一个要和外湿的疾病鉴别，都是关节疼痛，历节病“独足肿大”，“身体羸瘦”，甚至于不可屈伸如掣痛，这在这些条文里面，全都给说出来了。鉴别ี诊断，主ว要是历节病和黄汗病的鉴别，包括历节病局部ຖ的黄汗出，什么意思，我也说出来了。现在讲证治，风湿历节证治，辨证施治部ຖ分，它实际是讲了两ä种证型，一种是风湿历节，“桂枝芍药知母汤主之”，一种是寒湿历节，“乌头汤主之”，这两张方子在临床上，仍然是基础方，常用方แ，而且现
在从基础实验和临床研究上，也都是基础方，临床再变方，起商品名，从经方แ辨证或者化裁成自拟方，都是这两个ฐ方แ子为基础方的。首先看第8条：
“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”（一类）
温温，不能念［wenwen］欲吐，念［yunyun］欲吐。
“诸”字，和上次讲外湿病的“尽”字，同属范围副词，“诸肢节”就是肢体的各个关节，正好是和我刚才讲的那个概念，遍历关节、递历关节，多个关节相符合。一个“诸”字代表了病位遍历，或者是叫作递历多个关节，以疼痛为主症，所以，这个主症点出来了，先说范围，然后再说病位在关节，在骨关节，疼痛为ฦ主症。这在病因、病机上，我刚才已๐经通过这个解释，大家也能ม够理解，“枯泄相搏”，风水相搏，再加上风、寒、湿邪的搏结，在关节处阻遏了气血的流通，筋骨失养，因为它伤肝肾，肝肾先虚，为什么疼痛剧烈？有的书上讲，“白虎历节”，形容疼痛如虎咬，叫“白虎历节”。我们老师们开玩笑，说谁叫虎咬了，什么滋味？谁也没被虎咬，但是，证明疼痛的难忍，疼痛剧烈。作为风湿历节，它毕竟得有风湿性特点，那就是游走性，它叫“痛掣”，也可以说，掣痛这个意思。所以，风湿历节和寒湿历节的区别，一定得是疼痛剧烈者为ฦ寒湿历节，而风湿历节者一定得有游走性。另外一个，既然是风湿历节，它是在关节的局部，症状非常突出，局部ຖ也有肿胀感觉，因为是风、湿合邪，关节不仅疼痛，而且有肿胀感，这个ฐ在临床上，我觉得，尤其在没有关节变形的情况下，疼痛为主症的时候，病人因为行动上也受局限了，他也感觉有肿胀感，这是临床常见的。
下面说“身体魁羸”，这是两层意思，第一指的身体的羸瘦，第二“魁”字，是指大了，大家想，哪大了呢？一定是病位在骨关节，因此，是关节肿大变形。请大家看一下这个［词解］，第一个就是“魁羸”，形容关节肿大，关节肿大叫“魁”，沈是沈自南，尤，尤在泾，《金鉴》吴谦等人的注，不是写的“魁羸”，大家看是个什么字啊？叫“尩羸”，这个“尩”字也是形容，关节肿在的意思。因此讲《绪言》的时候，我也讲到，像尩痹冲剂，辽宁省本溪出产的尩痹冲剂，就是桂枝芍药知母汤化裁来的，把它做成冲剂，因为类风湿也不是一天，两天得的，它得总服药，为ฦ了服药方便，他把它做成冲剂๘，实际冲剂的含量就很小了，因为它赋形剂占一半，影响疗效，所以临床反映，它那个冲剂不如汤剂好使。另外，一推销是中成药，大家也不会辨证，什么证型都去吃，结果把我们这好方都给糟践了，这个，一定得是辨为ฦ风湿性历节有效，寒湿性历节不好使，现在，国家中医药管理局招标课题，它就写的“尩痹”，你拿出你的研究计划来，拿出你的标书来，这就是指历节病，或者说类风湿性关节炎。“羸”字，什么叫“羸”啊？身体羸瘦。在刚才我们复习的病因、病机，那几条原文里，已๐经说出了，不仅“身体羸瘦，独足肿大”，是历节病的特征，他再一次重复“身体羸瘦”的问题，“独足肿大”还应该添进来，关节肿大的话，也就是出现了独足肿大的征象，独足肿大伴随着身体羸瘦，就是我形容，我见到เ的那些青少年，因为已๐经在家里好多年了，不能够运动，所有的肌肉都萎缩了，就象一个骷髅一样，我一看，他那手脚就象猿似的，特别长大，细长、细长的，我觉得他这个形容，太真实了，“独足肿大”，你比方说，关节肿大变形的问题，西医里面叫“梭状指”，象纺织里面用的，那ว个象梭子似的，中间大，两ä边细，这是一个，他讲脚趾变形是“竹节趾”，象竹子那样的，又是中间肿大，在我们历代的中医文献上，这对这个病也有认识，你比方说，形容患关节肿大变形的病证，为“鼓槌ຄ风”，“鼓槌”，敲鼓用的那个槌，那ว个末端大不大？大，“鼓槌风”，因膝关节肿大，叫作“鹤膝风”，象鹤的腿，那个肢节的地方，粗大了，另外，肿大变形的话，我觉得我念书的时候，《西医基础诊断学》，它后面有照片，一看，叫“鹰爪”，肿大变形以后，屈伸不利ำ了，而且，形状变异了，象鹰爪子一样，叫“鹰爪”。咱们原文里面，它提到“不可屈伸”，不可屈伸是一点也动弹不了，僵直的一种表现，这在西医学里面，它也非常注意，病人能ม告诉你，你问他疼痛到什么เ程度，他早晨起床以后，得多长时间长能站起来，或者是能迈开步？轻的话，也得半小时，这是轻的，得慢慢挪，痛得不得了，这才叫“不可屈伸”，屈仲不利了，痛啊，得一点点挪，不能象咱们，一骨碌就起床了，一站起来，就下地开始走路了，他办不到。所以，西医在“晨僵”的标准上，有三级分类，就是说，超过两、三小时，那ว晨僵就严重了，那ว病人真就是残废了，生活自理都有困难，怎么เ参加劳动和工作啊？因此这个病，不应该说它不能死人，就比中风轻多少，它致残率很高的，在世界范围内，特别是发展中的国家，生活水平低的国家，这个病的发病率比较高，因此，值得重视，值得研究。
下面来讲“脚肿如脱”，这个认识，我认为ฦ也应
该从两个方面来考虑，第一，外观上的确是肿胀，关节肿大，再加上风湿，湿邪如果偏盛，真就是外观上肿大。第二，就是自觉症状，肿胀到เ什么เ程度呢？好像这个ฐ脚，和自己的身体都脱离了一样，肿胀的程度严重的话，他感觉上也不那ว么灵了，他自己形容象脱离一样，我们的［词解］也是这么解释，你若去问病人，他就是觉得肿胀，感觉不那么เ灵，实际上是这样的，这个关节影响到整个下肢，大家看看这个［词解］，它说：“形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎和身体要脱离一样”。我认为从两个方面，不管是医生看，还是他本人看，外观上确实是肿胀了，第二，就是他自觉，一种麻木和肿胀感，条文多出来的这几个ฐ说法，比方这“脚肿如脱”是自觉症状，或者是外观上能看到肿胀。
还有就是“头眩短气，温温欲吐”，学原文也有好处，有一次我也很惊讶，来了一位女患者，快40่岁那样的一位女患者，她得类风湿病已经长达8条之久了，她也是第一次到我这里来，我还当一个初得一样的对待，我就特别要注意她关节肿大的问题，她就是腕关节变粗，再就是踝关节变粗，疼痛的时候，她说她确实行走困难，早晨得半天才能起来，我就要问问她，你头晕不晕啊？有没有想吐？胃不好受的感觉？她说，大夫，你怎么เ知道呢？我说，我就想问问你这个临床表现，和我们讲课的原文，有没有相吻合处。她说，我看了这么多年，接触那么เ多西医大夫，没有人问我这些症状的，就是说，在西医学里面，它研究类风湿，它就注意了关节，比方x线，他的那个ฐ骨骼的情况，从局部上去观察，从来没有看过整体的变化，这个原文它讲了，局部是关节的肿大变形，甚至于身体羸瘦了，现在“脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，是兼有症，还是由于这个ฐ疾病整个的病因，病机引起的全身的变化。我觉得，在这一条原文里面，它给的启示是很大的，这也就是中医和西医，在观念上根本的区别，就是咱们是从整体入手，四诊合参，要从整体观念出发，西医呢，它就注意局部，特别ี是在找到阳性的诊断ษ依据，才能够来确定应该是什么治法，咱们中医，整体和局部ຖ相结合，更能ม发挥优势，这是很重要的。这是在观念上，一定要确立的。
现在我要解释，怎么会出现“头眩短气”，怎么会出现”温温欲吐“呢？短气和欲吐都是影响到脾、脾，都得从湿邪上来考虑，认为ฦ风湿相搏，特别ี是慢性病程以后，湿邪为重，而风邪是外因诱发，这样的一个ฐ情况比较多见，所以，当天气变化了，或者过度劳累了，他得风湿（历节病），关节疼痛，而且随着气候也有变化的，所以，风湿相合的时候，湿邪上犯就会出现“温温欲吐”，湿邪ิ中阻，清阳不升，则头晕，那么，胃气上逆或者影响肺胃的气机，就出现“短气”和“欲吐”，这样的情况。
下面是桂枝芍药知母汤，为什么是其主方，这个方子功效是什么？为了帮助记忆，我想提出，这个方子的组成里面，有甘草附子汤的成分，我上次为了帮助大家记忆，就把它有关的药物全都列ต在一起，以甘草为主药就是甘草附子汤了，这里有桂枝、甘草、白术、炮附子。当时，我讲的是表里阳气俱虚，风湿并重，风湿俱盛，这儿讲的是风湿历节，因此，取甘草附子汤祛风除湿，兼走表里，扶正达邪ิ的作用，这样就容易把桂枝芍药知母汤，这个主要功效，为什么能够治风湿历节就把把握了，取甘草附子汤祛风除湿，兼走表里，扶正达邪的作用。再要说的，就是麻黄配防风，这个ฐ祛风而温散表湿的作用，芍药和甘草配合，缓急止痛，但是，这里面要突出芍药和知母，益阴清热的作用。如果说有芍药和知母，要益阴清热，显而易见，有风湿化热倾向，或者说为ฦ了预防湿邪化热，病情加重，因此，桂枝芍药知母汤里，有芍药配知母，益阴清热，尽管没有说，它是不是有化热、化燥的倾向，我们说，它这个方子，为什么对风湿历节有效，既有甘草附子汤的祛风除湿，兼走表里，扶正达邪，实际上又是从脾论治的，祛湿为主的，兼表的话，就是麻黄、防风，祛风、温散表湿，为防止化热，或者说化热以后，这个方子要有芍药、知母益阴清热，芍药和甘草在这里面，又有缓急止痛的作用，因此，这个方子对于化热伤阴，就是防止风湿渐次化热，或者已经化热，它都是基础方，这是桂枝芍药知母汤。
在临床上，我觉得，还应该考虑，它不是有“温温欲吐”吗？是胃失和降所致，因为ฦ湿阻中ณ焦以后，气机不利ำ，胃失和降，就呕，肺失和降，肺失宣发就短气。根据这些兼症，它有生姜配合甘草来和胃、止呕，这个ฐ方子功效分析的结果，是祛风除湿，温经散寒，滋阴清热，我为了帮助大家记忆，就是讲桂枝芍药知汤里，有甘草附子汤的作用，咱们已经再三强调，他是有正虚而受邪，邪侵是因为ฦ正虚，是肝肾先虚，但是，这里并没有补益肝肾的药，那就是说，桂枝芍药知母汤，是从脾ຆ化湿这个方แ面去考虑的，还是从脾、肺来湿散化湿，你看炮附子、桂枝、麻黄，这个方แ子对后世的影响很大，因为风湿最易化热，所以对于早期疼痛为ฦ重，而且又兼有湿邪，对于上、中、下三焦的阻遏程度，不仅是看在关节上，且看到เ对周身
的影响，这个ฐ方子有很好的治疗作用。那么，当急性期，或者是这个症状表现为，风湿化热的倾向时，是选用这个方的时机，当缓解期的时候，就按照我们分析的，应该以补益肝肾为主，临床的时候，我觉得配合西药的，比方说抗菌素加激素的疗法，或者是对激素疗法敏感的人，副作用反应大的，要以这个ฐ方为主，代替它的激素疗法，就是中药里的穿山龙，可不是地龙，穿山龙，根入药，它在生长过程中，根蔓延的，一下能长成一片，而且是匍匐的，现在药理的研究证明，它有激素样的作用，却没有激素那种副作用。因此，我遇到这样的情况，我都是原方打底，就加30่克穿山龙，还介绍一味药，徐长卿，名字叫“徐长卿”，药名，徐长卿对于关节疼痛，不管是风湿性，还是类风湿性关节炎，我认为这两个药配合在一起，对于止痛效果很好，这个徐长卿就是20克～30克之间，少了也不行。
《中ณ医杂志》是，20่01年的（8๖9๗10）期，连续三期，发表徐长卿的临ภ床治疗作用，举了那么多的病例，我从学了中ณ药以后，我就觉得，徐长卿就是一个ฐ通络止痛的作用，叫它《中ณ医杂志》一说，全身好多病都能ม治，那分析得可好了，所以，我建议你们，就是从对关节疼痛的疗效上，请大家去看，内科、妇科、包括口腔科，它应用得很多。
所以，徐长卿这个药，我在这里讲，就是对风湿或者类风湿，这两个药都应该用，加进去以后，很有作用的。我们《讲义》上，它这个［按语］说了，风湿历节反复发作，多出现身体瘦弱，关节肿大或者变形，剧烈疼痛，或者发热不解等症，治疗方法，需要祛风除、温经宣痹，滋阴清热并用，风湿去、虚热除、阴血生，则ท病自愈，这还是进一步来强调桂枝芍药知母汤，在配伍上切中病机，考虑比较全面。但是，我认为，真要达到身体魁羸的话，这个方子作用力不够，为什么他要把这个ฐ条文说完了以后，说的是“桂枝芍药知母汤主之”，我认为，它是“诸肢节疼痛，身体魁羸”，包括全身兼有的脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，这是历节病的典型证候，是历节病发展到什么主症都体现出来的时候，这是一个具体描述。而这个方子，最适合是初起，就是你看他得了这个历节病了，而且有风湿偏重，也影响到全身，有湿邪上犯，有中阻和下注的情况，马上就用这个ฐ方，或者再加上我说的一些有效药物，也可以在它症状缓解之后，用补益肝肾、调畅气血，或者通络止痛的药，就是说这个方子，不是针对，身体魁羸这样严重的证候，就象我形容，3๑个小时都站不起来，你用桂枝芍药知母汤，不行，因为，它不是从肝肾治，到严å重的时候，这个ฐ方子不适宜。因此，我说尩痹冲剂一定得辨证，属于风湿历节，而且是初起、渐次化热这种历节病，是有效方剂๘。
这堂课到此。