肺┌或从汗出┐“重亡伤液ຂ”→虚热灼肺
我要说［按语］，第一，《医宗金鉴》提出“缓中ณ补虚”，应该放在“腹满不能食”之后，“缓中补虚”，而兼有干血、内有干血的话，大黄?虫丸，应该紧跟着，“肌肤甲â错，两目黯黑”，大黄?虫丸发挥祛瘀生新的作用，这是《医宗金鉴》的一种认识，还有，就是程门雪的《金匮篇解》，他理解“缓中补虚”，为ฦ什么呢？他说，因为，“虚极赢瘦，腹满不能饮食”，证明脾气虚弱到衰败的程度，脾、胃要急救，要“急治之”。“急治之”又不能以攻为主，怎么办呢？就是先用大黄?虫丸攻一下瘀血，瘀血去，也不一定非得尽去，他只要能饮食，“腹满不能饮食”能ม得到改善，然后，再攻补兼施，这就是在“攻中寓补”，或者“先攻后补”，这也是强调了大黄?虫丸是一个，攻逐瘀血、消เ?的方子，是消坚、消滞化积的方子，祛邪以安正，安正、扶正的药物还是偏少。所以，对于久病血瘀，作为ฦ丸剂，是一个缓方แ，是“缓缓图之”之意，他也觉得药力还偏于峻猛，不可伤正，因为正虚而夹瘀了，祛瘀又不要伤正，是这么来理解这个条文的意思，“缓中补虚”也是用润药来祛除干血，是化瘀的意思，这是我［按语］说的第二个问题，第三，我想说的，在这个方子中ณ，特别虫类药物里面，有抵当丸ฤ的成分，有大黄?虫丸的意思，还有一个ฐ就是水蛭的应用，目前在美国那样的发达国家里，已经发现水蛭研末，对于解决血粘度高有很好疗效。这样就是说，对它的活血化瘀力，已经被承认，而且他自己搜集血来人工饲养水蛭，使它的药源丰ถ富，而我们国家自己，就是张仲景的书里，几处谈到水蛭的问题。现在我认为，对血粘度高的病人，你可以是把它研成粉末，随着汤剂服，这样比较经济，如果就是水蛭整个儿的水煎æ服，水煎æ完了，就扔掉，那个作用发挥的就很轻微了。当然，在美国水蛭饲养完了以后，他怎么变成药用？或者是保健用品？剂型上，没有表露，但是，我从录像上看到的，就是搜集血，用血来饲养水蛭，因为ฦ咱们知道，北方的老百姓都知道，大水塘，或者水稻田里，不注意，结果它蚂蟥就趴在人腿上吸血，他们美国人现在就按照它水蛭的习性，用血来饲养、繁殖水蛭，然后取它的药用，所以我说，咱们经方大有研究的潜力，还有，就是近年来，在抗肿瘤的作用上，比方说，对肝癌的病人，你除了用一些抗肿瘤、清热解毒，包括扶正的药物以外，大黄?虫丸ฤ有成药可以应用，这个一定要考虑，不能怕因为用大黄?虫丸，而进一步伤正，比方说，鳖甲煎丸，大黄?虫丸消坚、化积，消เ?的作用是非常显著的，象我的研究生，他在一个ฐ门诊里，就治了好几个ฐ肝癌病人。西医说，“你是肝癌，你不能手术”，结果就用这样的一些法则和方药，再去做b超，癌肿没有了，回过头，那西医同志说，“诊断不一定是肝癌”，你看当时手术都不能做了，你都肯定
不足
小便不利者：膀胱气化不利
┌独立：天雄
└第1้1条论脾肾阳虚证
虚劳：概ฐ念
血痹：指肢体局部（肌肤）麻木不仁或兼有轻微疼痛为主症的一类疾病
这个，昨天在复习，中医对中风病因的认识上，我提到เ了，关于“内伤积损”的问题，“内伤积损”，我觉得要按照我们，这次讲的五行生克制化的原理，进行脏腑经络辨证。首先说，为什么เ发病年龄提前，咱们从《素า问·上古天真论》，能看出来，男子是“五八肾气衰”，所以现在四十岁以下的人，三十几岁，三十八、九岁，就有动脉硬化，有的出现中风，这就是肾气衰的根本。若是老年人，就是肾元不足，元气不足了，作为ฦ肾，先虚以后，对肝的功能影响，就是水不涵木，因此，高血压、高血脂这个问题，有的时候不得考虑，是源于肝阳、肝火，轻者是肝火上炎，重者就是肝阳上亢，所以，水不涵木，是木少滋荣这个ฐ情况，对肝木的影响，所以，表现为咱们经常看到的症状，治法上，就得是滋水涵木，或者是清肝平木这样的一些治法，作为母子之间的关系，就会影响到心，所以，这个病位上，若是西医，他就盯着心电图，就去治心，他为ฦ什么没有咱们这个ฐ整体观，或者按照五行生克制化原理来考虑，使疗效更好呢？我觉得，“腔梗”的问题，就是最能结合我们前面讲的理论，再结合咱们对“中经络”的分析，我现在说，从肾影响到肝木了，肝旺证尤其常见，因此由肝木又影响到心了，是肝火的偏旺。
反应性关节炎
└身体羸瘦，“独足肿大”梭状指、竹节趾、鹰爪、晨僵
中风：猝然昏倒或未经昏仆即出现以半身不遂，
二、原文分析
螨
适应症前阴蚀烂┬上、下联合病变
其面目乍赤、乍黑、乍ๅ白──乍→“或”
鸡子黄固阴和阳
│5如有神灵者──精神恍惚不定，症状百出
其脉微数，为临床特征的一类疾病
身烦疼，重着而固定不移，发热无朝暮之ใ分，恶寒无汗
这个是张仲景，在这一篇里面就告诉你，这搐鼻法帮助退黄，它说呢这就是宣泄寒湿。那么เ，湿热型的可不可以用呢？我认为，那你就是组方，按照清利湿热法，这搐鼻法也可以用的。
治法──汗
一、预防医学与病因
较深沉而有力，就像石头一样，“状如石”，这是在脉象上，通过［现代研究］也解释了，比方说，天气转热或者不是这个时令，结果突然气温升高，脉象就比平素略快，这个也是经过现代研究，专门研究脉学的学者，他们通过实验研究证实了，为什么เ？他们认为脉率，不但受到不同季节气候的影响，还受天气变化的影响，也就叫“暖峰”。当一时的“暖峰”通过的时候，对人体的影响就表现在脉率上，略微加快，这些都是从脉象上、气色上来说。我特别对，“非其时色脉，皆当病”这句话，我觉得是对整个杂病临床，都有实践意义的，为什么这么说呢？咱们不能ม拘泥于，他举的肺乘肝的这个例子。春天见了秋天的色脉，这个ฐ例子其实挺令人费解，如果我不讲五行生克制化的原理，对肺金乘肝，出现的什么เ情况不易理解。
3切诊（09［二类］）
2揭示ิ二个传变规律─┬脏腑克传
焦苦入心→子令母实
└已๐病防传（变）→防止疾病的发展
西医学里面，我不知道咱们在座
再有一个我去韩国讲学的时候，发现韩国人不吃香菜，他也不给你上香菜，但他们到咱们这来，顿顿不是汤里有香菜，就是干脆ะ香菜上盘了，他（韩国人）一筷子也不动，我就很奇怪，我说你怎么不吃香菜？他说：“那ว个吃不得啊”，我说：“怎么回事？”，他说：“张仲景的书上就有”，我也感到挺奇妙的，张仲景书上哪说过香菜啊？我才看见，268页，第2行，“胡荽久食之，令人多忘”，保健作用就说得这么清楚。
四个ฐ药组成的防己黄芪汤，非常严谨，而且它又符合他的原则是什么呢？他原来是说“汗者不宜奇”，就是不能用奇数的方，现在防己黄芪汤，要去掉风湿、风水的话，它就属于汗法的范围，“微发其汗”的原则。汗法范围应该是成双偶方，所以四药是偶方，比方说，其它像麻杏苡甘汤四味药，如果是瓜蒌桂枝汤来治疗痉病那个，那就六味药，这都是微汗的原则，它都是偶数，但也不是绝对。高度的原则性，他又体现灵活性，比方说葛根汤，葛根汤是什么เ方组成的呢？桂枝汤加麻黄再加上葛根，是葛根汤，结果就变成七味药了。所以，张仲景他自己也是，你《内经》不是那么定的吗？基本原则ท我符合，但是我也有灵活变通，我说的意思就是，不只是在“方后注”里面，体现他的灵活性，而且更加灵活的，比方说《千金》内补当归建中汤，也是张仲景的方。他教给你，当归和川ษ芎没有的情况下，拿什么药物代替，这更符合我们现在临床，咱们有时候药不全，拿个ฐ什么同类药代替那个药，那张仲景方里面你就能找到，他那ว时候就那ว么做。所以这个灵活性很强。化裁灵活不是说灵活无边，以效宏（疗效卓著）为标准，刚才不是说了，配伍严å谨是一个特点，配伍严å谨，用药精当，而疗效卓著一定得化裁灵活，药简效宏，药物不多，而所发挥的作用非常明显，所以为什么说它是“医方之经”，就是它是在《内经》原则的，指导下来拟定的。
第四个问题，就是要谈，关于辨证与施治相结合的问题，辨证施治，辨病、辨证。辨证施ๅ治实际上包括辨证和施治，两个思维过程，或者是两种实践活动，整个ฐ的思维过程的前后衔接，彼此贯通，体现了理法方药、脉因证治的一致性和连贯性。这里呢，为ฦ了帮助同学们系统掌握杂病的证治规律，而且特别ี是，昨天的领导讲话给我的启发，我也是给大家补充一个，就是关于总在说“提高临床的思维能力”，要把握思维过程，要掌握临床科学思维的方法，到底什么样的一个思维过程，什么样的一个思维方แ法，我想从七个方面给大家归纳，杂病的辨证思维过程，休息一下。
现在我要说的话呢，为什么เ要把辨证施治的诊疗体系概括为“以病为纲、病证结合的首辨证施治诊疗体系”。《伤寒论》和《金匮要略》篇名是一样的，都以什么名篇呢？标题上都冠以“病脉证”，有的
《金匮要略方论》的含义，我在开始已๐经向大家介绍了。我们说《伤寒杂病论》在流传过程中分成了《伤寒论》、《金匮要略》两书，既不是王叔和所分，也不是林亿等人所分，不能说因为王叔和编次了《伤寒论》，《伤寒杂病论》就丢了，对不对？只能说他把他的学习心得，《伤寒论》也好，《脉经》也好，是和《伤寒杂病论》可能同时期是在流传中。它为什么变成这个样子，那就是自然形成的，而且是一个逐渐的过程。包括对于前后相距不远时代的主要医学著述，我们也应该把它看成是仲景学说研究不可或缺的宝贵资料é，而且王叔和也好，王洙也好，林亿也好，对其弘扬仲景学说所作出的贡献，是不可泯灭的。我们在前人的经验基础上，要进一步拓展，要进一步发扬光大它，为我国的中医药事业，为全世界人类的健康，作出我们应该有的贡献。现在我们通用的《金匮要略讲义》就是选用宋代林亿等诠次，在哪里看到的呢？就是这本书的第2面，请大家打开，第2面写的“编写说明”，它说本书采用宋代的林亿等诠次，明代的赵开美校刻的《金匮要略方论》为蓝本进行编写，为了保持该书原貌，仍然保留แ“金匮要略方论序”，并用“附录”列杂疗方等三篇于书后，以供研究参考。这就说，明代的刻๑印本，实际上有人赞赏徐镕在《医统正脉本》里面，也有叫《新编金匮要略๓》，它的发行量达三十万册，但是为ฦ什么选用赵开美的呢？都是明代万历年间，一个是万历26๔年，一个稍晚，就是因为《金匮要略讲义แ》在整个编写、通行和这些年选用的教材比较来看呢，赵开美的影印本错误相对要少一些，所以大家都把它作为蓝本，教材编写的蓝本。
第12条原文：
“咳而胸ถ满，振寒脉数，咽干不喝，时出浊唾腥臭，久久ื吐脓如米粥者，为ฦ肺痈，桔梗汤主之ใ。”（一类）
这个条文里面认为ฦ，是论述肺痈成脓ใ的证治，桔梗汤主ว治证是什么呢？肺痈已成脓。我们需要和刚才讲的，酿脓期表现对照。成脓期，我们说它是以咳吐脓血为标志，而在酿脓期的症状，“其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒”，因此，桔梗汤原文，实际是对肺痈从酿脓到成脓，整个阶段进行一个综合的表述。也就是，前面讲的是酿脓阶段，“咳而胸满”，和“其人则咳，口干喘满”，特别是“振寒脉ำ数”，我也说了“时时振寒”，或者“振寒脉数”是发病的，整个阶段中贯彻始终的，而且是病程进展的主要标志，我们说“风舍于肺”，应该是在气分阶段，它应该是口渴的，当入于血分、营血的时候，就象温病，热入营血之后，反而之渴，这是在气分和营血的，“渴”与“不渴”，是有明显界限的，因此，上一条原文说酿脓阶段，它“不渴”，是因为津液不布，应结合临床，本条开始讲“时吐浊唾腥臭”，说明吐痰已经开始有腥臭味了，而且是经过了一段时日，久久才形成了腐溃成脓的阶段，所以，见吐脓如米粥者为肺痈。作为桔梗汤，有的人说，必须成脓的时候，才可用桔梗汤，实际上，早期应用桔梗汤亦可，不管是酿脓ใ期，还是成脓期，均可应用，或者和《千金》苇茎汤，合起来应用都是可以的，但是，包括《中ณ医内科学》，均主张桔梗汤用于成脓ใ期。我们认为，“久久”二字，实际上提示ิ了病势，已经由á实热逐渐转为正气已虚。所以，你就不能ม用葶苈大枣泻肺汤，而是用桔梗汤来排脓，体现它必须ี适用于成脓期，从药味上来说，包括药性，都觉得很轻、很平，因为ฦ桔梗是苦、平的药物，开提肺气，疏通肠胃，有排脓作用，甘草用的生甘草，请大家注意，而且甘草的量，恰是桔梗的两倍，所以，这是1：2的比例，一个是桔梗的排脓作用，一个ฐ是重用甘草来解毒，特别它《讲义》说了，热毒蕴蓄的结果则吐脓血，通过“吐脓血”来标志，这个ฐ方子具有很好的排脓作用，适合用于成脓ใ阶段。
在中、西医结合研究中，特别是上海“西学中”的优秀代表，沈自尹教授，他在七十年代的时候，就是采取气管镜、支气管镜，找到肺化脓症的病灶，就是用甘桔冲剂，直接用到化脓的病灶上，研究结果证明，用本法比服用汤药、西药的，那些办法效果好，不知道大家注意了没有，很多肺化脓症都是因为肺的炎症，感染的症状不能得到根本纠正，反复发作可以迁延几个月，甚至于更长时间，这个ฐ时候，完全用抗菌素的办法，不能够得到根治。
话
比方แ说，我看到เ的一位病人，经治疗非常的显效，因为我们学校的对面，是省体育场、体工队，有一个中长跑的运动员，他长得非常高大，体格健壮，但是他连续发烧，都是开始38°c，然后就高热，达40่°c的情况，每次他高热的时候，都是按照急症住西医院里，点滴红霉素、氨基苄，都是大剂๘量，但是，每次都是降到378°c，刚38°c以下，降下来一点就劝他出院，因为什么呢？西医不管是透视、拍x线片，断层，找不着感染灶在哪儿，连续三次住院，反复都是这样，长达25月，这病人，你看着他挺精神，但是，他自己说，“我非常没有劲儿”，他也不咳嗽，拍x线片找不着肺的感染病灶，所以，只能说控制感染，就是点滴大剂量的抗菌素，控制感染，后来通过人找我的老师，他看的时候反复问，病人没有典型症状，但是，他反复启发病人的时候，说，“那ว你口出气，或者鼻子出的气，有没有味呀？”，请大家注意，“时出浊唾腥臭”，对原文你别的没记住，这个ฐ典型症状一定要记住，在吐脓血之前，有粘痰、黄痰，气味腥臭，这个病人马上想到，他说，“每次高热来临之前，我自己觉得，我出气特别有味，臭烘烘的”，我们的老师提笔就是芦根1两ä，按照《千金》苇茎汤的办法，给用上了，其中给他用黄芪也是1两，用白及2
0克～25克，请大家注意，黄芪配白及，一定是修复胃和肺组织的，一种配伍办法，比方胃溃疡，咱们上次讲黄芪建中汤，适用于消เ化系统的溃疡病，且属于虚寒者，实际上那个方แ子，除了缓急止痛以外，比方说要是制酸，我觉得，你一定用黄芪、白及、海蛸，瓦楞子不好，咱们好多书上都讲瓦楞子制酸，胃虚的病人反映，特别的对它敏感，对胃有刺激性，但是，海ร蛸就没有这个副作用，为了制酸，你不要用瓦楞子，我现在要说，黄芪和白及，对肺组织的损伤、胃组织的损伤，有修复作用。我的老师为什么提笔用这个方，他认为，如果病情初起，即有腥臭味，尽管没找着病灶，无痰它一定是在呼吸道里面，这个范围内已经有酿脓，或者即将成脓的情况，就不要拘泥在非得找到病灶，结果这个方子用了以后，他（病人）觉得非常的轻松，就和同学喝啤酒，聚会，聚会的过程中，突然他觉得，好像怎么一下子有什么涌上来了，半痰盂的脓血吐出来了，这个方子里有桃仁，就相当于《千金》苇茎汤的三仁，三仁有桃仁、瓜仁，用冬瓜仁，有薏苡仁，再加上苇茎，苇茎咱们开不了，就开芦根，芦根的用量确实出奇的大，用了1两，但是他（老师）恐怕，这些寒凉的药，或者活血化瘀的药，对他这样的体质，长达2、3๑个月不好，选用黄芪1้两，白及20克～25克，结果他（病人）喝啤酒，我觉得啤酒是不是对他，也是一种什么刺激，还是酒性行药势，严格来说，服中药，一定要禁忌辛、辣，寒、凉，油腻，特别是发物，海鲜ຒ类，羊肉类，结果我想，他就是兴奋，再一个ฐ这酒到底怎么เ用的，当场他觉得有物涌上，把他们（朋友们）都吓坏了，又送到医大去了，但是，他跟医生说，“我现在吐出来，非常轻松，我好像病全好了”，紧ู急又住到เ医大，然后，第二天亲自来找我的老师，问是好了，是坏了，病人非常担心，说吃这中药到底是好是坏，我们老师也不能肯定，说，“你继续让医大给你找感染灶，再观察”，他又住了几天就出院了，什么เ问题也没有，检查一切正常。所以，我觉得，就和咱们要讲的，肺痈的原文一样，真就是这样，可能一药而愈了，咱们也得说，他前面反复用抗感染的一些抗菌素，也起到了使病灶局限，不至于发展的作用，而中药起到的解毒排脓作用，包括我觉得这个方子用得好的地方，就是黄芪和白及，既ຂ扶正，也可以说如果有感染灶，也有一种修复作用，所以，使脓血一吐而愈，我到现在都能想起那小伙儿的状态，当时，我们看老师开这方的时候，我们觉得他似乎太武断了，人家都没找到病灶，你怎么เ能给他用，《千金》苇茎汤呢，现在我觉得，这个ฐ条文告诉你的，“时出浊唾腥臭”，不一定吐出来的非得是黄痰、粘痰，或者是痰中带血，他出气腥臭，已经表示ิ他是肺系病变，是至少是热毒炽盛在呼吸道，在肺系。
好了，我们《讲义》在［按语］里面，提出了关于“振寒脉数”，如何理解的问题，不重复了。再一个，引出了《外台》王焘的方子，也叫做桔梗汤，其中是用的桔梗汤，加地黄、当归、白术，败酱草、桑白皮、薏苡仁，从药物的加味上，你也能看出来，对这样的一些，相当于目前看肺感染的病灶，你可不可以就用这些方子？另外我看，有的用甘桔汤，甘桔冲剂，说治疗咽喉疾病，对扁桃体化脓也有治疗作用，道理是一样的，在这里不重复了。
下面，我请大家看《千金》苇茎汤，包括《外台》的桔梗白散，在88๖页，所以抓主症、学方剂辨证，学活了真就是受益匪浅，象刚才我说的，他（老师）就问出一个症状来，方开对了，马上就见效，学经方，学的是辨证施治的“活”，或者说是既有原则性，又有灵活性。首先来看《外台》的桔梗白散，
“《外台》桔梗白散治咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”（附方）
和刚ธ才讲过的12条原文，相差ๆ无几，桔梗白散，就是《伤寒论》讲的三物白散，和三物白散组成一样，桔梗、贝母是等分的，加了点儿巴豆，这里面特别强调体质的问题，强人才能服“半钱匕”，“羸者”，体弱者要减量，特别是他后边讲的什么呢？就是说，吃了这个方以后，有吐脓血的作用，有的结果出现了巴๒豆的副作用，怎么解救？他提出了，如果泻下严重怎么办？“饮冷水一杯则定”，因为巴豆属于热下药，制止巴๒豆的副作用，就采取“饮冷水一杯”，就解了，这个方应当比桔梗汤，多出来的什么药？川贝，我说可以用，热邪所致嘛，用以清热化痰，巴๒豆，我看咱们还得慎重，尽管它强调是张仲景的方，《伤寒》也讲，这又列在《金匮》［附方］里，巴豆还是要慎用，因为肺痈本身，它是由盛转虚，一定要考虑这病情。
下面来看《千金》苇茎汤，《千金》苇茎汤，主治的是什么证呢？
“《千金》苇茎汤治咳有微热，烦满，胸ถ中ณ甲错，是为肺痈。”（附方）
肺痈的主症，已经说得很清楚了，现在要解释的，就是“胸中ณ甲错”怎么理解，昨天讲大黄?虫丸的时候，说有干血内停，干血劳，它表现的是，“肌肤甲错，两目暗黑”，“甲错”我已๐经
霁了，是什么含义，它是瘀血的一种特征，我们看肺化脓症也好，就是肺痈也好，还是肠痈也好，他长达几个月的病史，不会在胸中这部位，“肌肤甲错”的，但它为什么เ要这么写呢？我觉得，张仲景还是，来提示病因病机和瘀血相关，就是在成脓ใ的阶段，一定是热壅于血分，和血互结，和瘀血搏结的结果，才能溃腐成脓。所以，比方说苇茎，现在我说拿芦根代替也行，都是芦苇嘛ใ，有类似功用，咱们不用茎，就用根（地下茎），取它清肺泄热的作用，就是一种清热解毒作用，因为芦根，是放在“清热解毒药”里讲的，这就是取其清泄肺热的作用，所以芦根为主药、为ฦ君，薏苡仁，我上次请大家注意，我说在书中ณ正文里面三见，一见是麻杏苡甘汤，二见是“胸痹缓急者”，用薏苡附子散，三见，肠痈，用薏苡附子败酱散，现在［附方］里面，《千金》苇茎汤，再一次用薏苡仁，那ว就是肺痈也好，肠痈也好，用薏苡仁的作用就是排脓，取它的甘淡、微寒的性味，也有清热、解毒、排脓，特别ี是化湿排脓的作用。桃仁，就是针对瘀血的问题，活血散瘀，瓜瓣也是排脓的作用，善消内痈，要不刚才我说，表证期，银翘散辛凉解表法，也等于把《千金》苇茎汤合用，去掉三仁，用苇茎或者芦根，《千金》苇茎汤在表证期，应用的时候怎么进行加减呢？合银翘散，不用三仁，而是仅用芦根或者苇茎，这是一个。即作为《千金》苇茎汤。它到底适合什么阶段的肺痈呢？我们《讲义》的方解，第二段开始了，看到没有，“本方治疗肺痈，疗效确切，不论肺痈将成或已๐成，均可服用，肺痈将成，可以加上鱼腥草、蒲公英，紫花地丁、双花、连翘，来增强清热解毒之力，促进其消散，如果脓ใ已成者，也可以加桔梗、甘草、贝母，增强化痰排脓之效”，所以我刚才讲，脓已成，用甘桔汤、桔梗汤，如果为了加强治疗作用，你可以合《千金》苇茎汤。现在又讲《千金》苇茎汤，是酿脓期的代表方，就是痈脓将成未成，应该是酿脓期，脓成也可以配合桔梗汤联用，这就是《千金》苇茎汤。
我归纳起来说，葶苈大枣泻肺汤，是治疗肺痈的实证喘甚者，成脓期的时候，是用桔梗汤，痈脓将成未成，首选《千金》苇茎汤。但是，成脓阶段，也可以桔梗汤，配用《千金》苇茎汤。
下面，我来总结一下，临床的《千金》苇茎汤，在肺痈的各个阶段怎么用，初期有表证的时候，以清肺泄热为主要治法，就是银翘散合苇茎或芦根，等于把三仁去掉，以芦根或苇茎为主，还有象桑白皮，包括公英、地丁这样的药，加强清热解毒作用。酿脓阶段，一定得是以清热、解毒、消痈为主，所以可在酿脓ใ阶段应用，它没有血分，所以可以去掉桃仁，加强清热解毒作用，就是用五味消毒饮，这就是把《千金》苇茎汤的桃仁去掉，合五味消毒饮。当脓ใ已成时，取其清肺解毒，祛瘀排脓的作用，就得是合桔梗汤效果更好，甚至还可以加鱼腥草、贝母，这个贝母的使用就根据情况了，若热痰壅盛，就用川贝，如果觉得，它肺痈日久，是不是里边结实的问题，就用大贝、即浙贝，祛痰散结力更强。恢复期的时候，清肺解毒化痰，养阴益气为主ว，就把《千金》苇茎汤的桃仁去掉，因为ฦ活血化瘀药久用，容易伤气，若它由盛转虚，这个ฐ时候就应该用什么呢？肺为娇脏ู，喜润而恶燥，就应该用点太子参、沙参、黄精、玉竹这类养阴的药物，更有利于病体的恢复，故加上益气养阴药，包括太子参、甘草等。
好了，关于肺痈的证治，我讲了几个阶段，表证期一定用辛凉解表法，加清肺泄肺的药物，或者说清肺泄热的药，特别是以芦根为ฦ代表的，象桑白皮这样的。表证已解以后，得用葶苈大枣泻肺汤，一定是表证已解，邪ิ实气闭，或肺痈的初ม起阶段，形证俱实，正气未伤。一定有这四个临床指征，才可以选用葶苈大枣泻肺汤，“急则治标”，酿脓ใ阶段，就用《千金》苇茎汤，成脓阶段，用桔梗汤，或者是两方合用。关于《千金》苇茎汤加减法，给大家作了介绍，有关肺痈的证治说到这里。
肺痿的证治，第5条，虚寒肺痿证治，它讲：
“肺痿吐诞沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多诞唾，甘草干姜汤以温之ใ。若服汤已渴者，属消渴。”（二类）
甘草干姜汤主治的是虚寒肺痿，虚寒肺痿的病因、病机，因为在这之前，我们仅仅根据第1条给大家分析了，虚热肺痿的病因、病机，对虚寒肺痿怎么理解？在这条文里，是从方测证，根据症状分析，我刚才已经提示了，虚寒肺痿的成因里，第一，是因为体质的因素า，邪从寒化了。第二，就是虚热肺痿久治不愈，因虚热肺痿经久不愈，或者是治疗不当，结果转为虚寒肺痿，这也就是阴虚及阳。这两种情况最终导致，“上焦阳虚，肺中ณ冷”，原文说的，“上虚不能ม制下故也”，这是用张仲景的原话来说，怎么造成的虚寒肺痿，“上焦阳虚，肺中冷”、“上虚不能ม制下故也”，这就是虚寒肺痿最终，要导致肺气痿弱，这种虚寒肺痿是气虚，“气沮而痿”。若作为ฦ虚热肺痿就是，“气烁而痿”，都是造成肺气的痿弱，两个病机不同，
“热则气烁，冷则气沮”，不管是虚寒型、虚热型，都是肺气痿弱，叫做“肺痿”，因为ฦ肺中冷，“冷则气沮”，热，虚热熏灼，虚热灼肺，所以“热则气烁”，消烁津液的结果，但是，都是造成肺气的痿弱不振，这个病机是相同的，只是在类型上有别ี，所以，一个是源于素体的阳虚，邪从寒化了，一个是虚热肺痿转归，这是在病因、病机上，说虚寒肺痿和虚热肺痿有什么区别ี，我们这样给大家归纳一下。下面来说它的症状，临床表现，肺痿吐涎沫，已经说过了，因为上焦有寒，其口吐涎，就是清稀的、稀薄的痰，或者说是泡沫样的痰，这在老慢支患者，特别是虚寒证的就是这样，早上一起来，咯痰有的人就是拿痰盂，有的人拿的是罐头瓶子装ณ的水，你一看里面全是泡沫样的痰，这就是虚寒性肺痿的标志，是阳虚不能化气了，“而不咳者”，原来给“西学中”的同志，讲这一段原文的时候，他们觉得不可思议，那ว痰要不咳它怎么往外吐呀？它怎么能不咳了呢？这个要说的话，就是他咳而无力，和虚热肺痿的燥咳，或者是咯痰不爽，包括多唾涎沫，它都是不一样的，所以，这个地方作为虚寒肺痿，要与虚热肺痿的多唾涎沫相比，它相对来说喘而无力，是喘的重了，咳的轻了，是这样的，所以“不咳”应该是相对而言，比较来说，“其人不渴”，特别是伴随着遗尿，小便数，仍然是和上焦虚寒相关，咱们说“肺为水之上源”，“肺主治节”，肺不能够发挥通调水道，下输膀胱的生理功能，是气化无权了，肺津不布，肺气痿弱，所以膀胱无制，而津液不藏，表现为小便数，遗尿，这一定得是按照，“上焦阳虚，肺中虚冷”来理解，“上虚不能制下故也”，就是肺气痿弱的结果，肺作为水之上源，若不能通调水道，下输膀胱，正常主司功能不能统摄，津液不藏了，所以就遗尿、小便数，特别是他又总结一下，“此为肺中冷”，咱们在《中医基础理论》的学习中，包括今天，我们刚才复习的水液代谢，涉แ及肺、脾ຆ、肾、三焦、膀胱，对脾阳虚、肾阳虚，大家都能理解，若为肺阳虚呢？通常不这么说，说成肺气虚，实际“肺中ณ冷”，就是肺中的阳气不足了，所以，气化无权，概括为“上虚不能ม制下故也”。
“必眩，多涎唾”，这个“必眩”也就是上虚则眩，后世说“无虚不作眩”，都是从这里来体会的，“上焦有寒，其口多涎”也是，这个ฐ“多涎唾”，就是因为气虚不能摄津，肺失去温养，以虚寒证为主要表现，所以，出现了一系列，不渴，咳嗽ณ轻而不重，“多涎唾”，必眩，包括遗尿，小便数，都是归于“肺中冷”，上焦虚冷，肺虚寒所致。
甘草干姜汤，治在中ณ焦，而不是去治肺，为什么这么说呢？请大家看，炙甘草4两，炮姜2两，炮姜和生姜的区别，就在于炮姜“守而不走”，生姜是“走而不守”，现在是炮姜ä，“守而不走”，守在中焦，起什么作用呢？温中ณ、理中，所以，有的人说，甘草干姜汤恰是理中之ใ半，不管是理中汤、理中丸，“理中乡”嘛，温中焦，温补脾胃，现在用它一半，什么作用？这就是，肺的虚寒，肺中冷，上焦虚寒，治在中焦，“培土生金”之义แ，张仲景在开始的第一篇，就提到五行学说，在杂症治疗上的意义，包括启发你多几种思路，这就是“培土生金”法，是治在脾胃，目的是解决肺的虚寒，因此叫做温脾达到温肺，温肺就能复气，就不至于因为ฦ气虚不能摄津，主遗尿，小便数，也不能因为ฦ上焦虚寒，肺中冷，就多唾涎沫，主症就这两个，“上虚”就“多唾涎沫”，属虚寒，在下，就表现为不能制ๆ约，结果遗尿，小便数，所以，为什么对小儿遗尿，有的人就用温补法。对妇科，治疗痛经，或者闭经，用温补法，也把炙甘草、炮姜用上，所以，就不要拘泥在甘草干姜汤，治在中ณ焦，是解决“肺中ณ冷”的上焦虚寒证，下焦虚寒也可以治在中焦，那ว是脾对肾的影响和作用，这就是原文的［本义］。
［按语］，我们书上也首先说，虚寒肺痿相当于什么疾病？慢性咳嗽，属于虚寒，虚嗽，包括虚咳，都属于这个范畴，书上也讲了，关于虚寒肺痿的两种转归，我们已经按照病因、病机，给大家分析了，既ຂ然是治在中焦，那ว么凡属于肺胃的虚寒，均可以应用，比方在胃，出现胃脘่痛，吐酸，胀满疼痛，包括肠鸣、腹泻，属于胃肠道的疾病，它（本方แ）有作用，对下焦来说，劳淋，行经腹痛，痛经等证，只要属于虚寒，甘草干姜汤同样发挥作用，比方说，将来我们要学习胸痹，“胸痛彻背”，要讲人参汤，也是理中汤，和它这个ฐ“理中之ใ半”，道理是一样的，所以，关于［临床应用］，把这个法则学活了，治在中焦是“温中”，是一种理中ณ，通过温脾达到เ温肺的作用，温肺就可以复气，使它肺气痿弱不振的状态得到改善，得以纠正，还有一个要说明的，就是［现代研究］，为什么干姜、甘草配伍，就能够达到เ这样的治疗作用，六版《金匮讲义》也引了，干姜，特别是炮制以后的炮姜，能够刺激口、舌的胃粘膜，因为它是辛热之品，辛温力量比较强，刺激口、舌和胃粘膜，引起反射性的交感神经兴奋，就可以起到对抗副交感神经的作用，现在研究表明，作为干姜，甘草，炙甘草，对于胃肠，对于子
宫平滑肌，有解痉作用，所以甘草，我们讲它的药性，为甘味，能ม缓、能和、能补，也等于对胃肠道，有一种解痉挛的作用，本方对平滑肌有解痉挛的作用，提供给大家参考，这就是关于甘草干姜汤，主治虚寒肺痿，作用是温肺复气。
关于虚热肺痿的代表方แ，第10条，麦门冬汤证，讲《绪言》的时候，我曾经用这个条文给大家作过启发，现在我们来看第10条，它原文写的是“大逆上气”，请大家看［校勘］，“大逆”，徐、尤注本里面改为ฦ“火逆”，《医宗金鉴》也认为，“火”字比较合理，因为咱们讲其病因是虚火上炎，属虚热肺痿，因此是：
“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”（一类）
我说它是虚热肺痿的证治，首先来看“火逆上气”，它是按照虚热灼肺，来论述虚热肺痿或虚火咳喘的，故这是来说病机，“咽喉不利”，是补出的一个症状，虚热肺痿的主症，我在前面第1条已经反复强调了，它的主症应该是咳嗽不已，口中反有浊唾涎沫，寸口脉数，热在上焦，在肺，在第1条里已经说了它的主ว症，典型特征，现在补出来“咽喉不利”，为ฦ什么“咽喉不利”，为什么强调在咽喉，这是强调呼吸之门，阴阳交会之处，当虚热灼肺的时候，咽喉首先被伤，所以后来也讲，温热之邪首先犯肺，它首先犯咽喉，我们觉得，这主要是呼吸的门户，它首先受邪的原因，其干燥的程度，咱们《讲义》上也提到，一个ฐ是表示肺胃津液ຂ被伤，症状表现上，“不利ำ”是咽燥，包括咽喉痒，或者说有痰，咯痰不爽，都在其中，尽管说“多唾涎沫”，但是因为虚火的炽盛、炎上的结果，叫做“火逆上气”嘛，“火逆上气”本身的，“上气”二字，也等于提示了肺气上逆的病机，以及咳嗽为主ว症的特点，我们从病机上说，肺气上逆，也有虚火上炎的问题，所以，本方是虚热肺痿的代表方แ剂，“止逆下气”就是提出治法，“止逆下气者”，对这个ฐ“者”字，也有［校勘］，也就是说，你若采取“止逆上气”法，来治疗这类病人的话，用什么方子呢？“麦门冬汤主之”，。
麦门冬汤的组成、方义แ，请大家注意，麦门冬汤，麦门冬为ฦ君药，有什么作用呢？“养阴药”里的，它专门滋养肺胃之阴，因此，也能专清肺胃之热，滋养肺胃之阴，而清其虚热。再请大家看，麦门冬和半夏的配伍比例是7๕：1，麦门冬7升，半夏1升，为什么要选半夏为臣药？为什么两者的量为7：1้，半夏的性味，辛温之性，偏于温燥，燥湿化痰，是靠温燥之ใ性去化湿痰，寒湿之痰，现在我们说它是“咽喉不利”，肯定是虚热肺痿或虚火咳喘，为什么เ要用辛温药？而且量很小，这叫做配伍上的“去性取用”，去其辛温之性，靠谁来去啊？7倍的麦门冬，甘寒之品，去其辛温之“性”，取其什么เ之“用”呢？因为半夏既能够化痰，又能降逆，现在是气上逆，咱们就得用沉降药，降逆，达到เ“止逆下气”的功效。