黑板
咽喉不利ำ──补出症状┬肺胃津伤
2表证已解
因└或从便难，又被快药下利┘“热在上焦”↓
我要说［按语］，第一，《医宗金鉴》提出“缓中补虚”，应该放在“腹满不能食”之后，“缓中补虚”，而兼有干血、内有干血的话，大黄?虫丸ฤ，应该紧ู跟着，“肌肤甲错，两目黯黑”，大黄?虫丸发挥祛瘀生新的作用，这是《医宗金鉴》的一种认识，还有，就是程门雪的《金匮篇解》，他理解“缓中补虚”，为什么呢？他说，因为ฦ，“虚极赢瘦，腹满不能饮食”，证明脾气虚弱到衰败的程度，脾、胃要急救，要“急治之ใ”。“急治之”又不能以攻为主，怎么办呢？就是先用大黄?虫丸攻一下瘀血，瘀血去，也不一定非得尽去，他只要能饮食，“腹满不能饮食”能ม得到改善，然后，再攻补兼施，这就是在“攻中寓补”，或者“先攻后补”，这也是强调了大黄?虫丸是一个，攻逐瘀血、消?的方子，是消坚、消滞化积的方子，祛邪以安正，安正、扶正的药物还是偏少。所以，对于久病血瘀，作为丸ฤ剂，是一个缓方，是“缓缓图之”之ใ意，他也觉得药力还偏于峻猛，不可伤正，因为正虚而夹瘀了，祛瘀又不要伤正，是这么来理解这个条文的意思，“缓中补虚”也是用润药来祛除干血，是化瘀的意思，这是我［按语］说的第二个ฐ问题，第三，我想说的，在这个方子中，特别虫类药物里面，有抵当丸的成分，有大黄?虫丸的意思，还有一个就是水蛭的应用，目前在美国那样的发达国家里，已经发现水蛭研末，对于解决血粘度高有很好疗效。这样就是说，对它的活血化瘀力，已经被承认，而且他自己้搜集血来人工饲养水蛭，使它的药源丰富，而我们国家自己้，就是张仲景的书里，几处谈到เ水蛭的问题。现在我认为，对血粘度高的病人，你可以是把它研成粉末，随着汤剂服，这样比较经济，如果就是水蛭整个儿的水煎服，水煎完了，就扔掉，那个作用发挥的就很轻微了。当然，在美国水蛭饲养完了以后，他怎么变成药用？或者是保健用品？剂型上，没有表露，但是，我从录像上看到的，就是搜集血，用血来饲养水蛭，因为咱们知道，北方的老百姓都知道，大水塘，或者水稻田里，不注意，结果它蚂蟥就趴在人腿上吸血，他们美国人现在就按照它水蛭的习性，用血来饲养、繁殖水蛭，然后取它的药用，所以我说，咱们经方แ大有研究的潜力，还有，就是近年来，在抗肿瘤的作用上，比方แ说，对肝癌的病人，你除了用一些抗肿瘤、清热解毒，包括扶正的药物以外，大黄?虫丸有成药可以应用，这个一定要考虑，不能怕因为用大黄?虫丸，而进一步伤正，比方说，鳖甲煎丸，大黄?虫丸消坚、化积，消?的作用是非常显著的，象我的研究生，他在一个门诊里，就治了好几个肝癌病人。西医说，“你是肝癌，你不能手术”，结果就用这样的一些法则ท和方药，再去做b超，癌肿没有了，回过头，那西医同志说，“诊断不一定是肝癌”，你看当时手术都不能做了，你都肯定
扶正祛邪法
小便不利者：膀胱气化不利
└孙根：侧子
└第1้1条论脾肾阳虚证
劳←损
血痹：指肢体局部（肌肤）麻木不仁或兼有轻微疼痛为主ว症的一类疾病
再一个就是，我刚才提到的，痰和瘀和谁搏结的问题，作为“腔梗”，就是风、痰、瘀为标。刚ธ才说的五脏之间的关系，是正虚的问题，标实，标实到哪去了呢？是风和痰之间的关系，这就是从鳖甲煎丸给我的启发，开始重视痰、瘀是什么时候，是我讲《水气病》篇的时候，讲“血不利ำ则为水”，这个水血互患的立论，我再回想鳖甲煎丸提到的，它之所以形成癥块，癥瘕痞块，是因为疟邪ิ和痰、瘀互结，现在我来讲中风的发病，为什么在治疗上，都想到痰、瘀了？实际上，原理即，张仲景的“血不利则为ฦ水”，水血互患，也就是痰、瘀相关了。痰、瘀相关的理论，从1981้年开始，有一位叫董汉良的人，在《中医杂志》上，首先提出痰、瘀相关理论的看法，那篇文章给我的启发很大，当时我的先生，正好做硕士研究生学位论文，课题就定为，“痰阻、血瘀，在中风发病与治疗中的地位”，答辩的时候，当时有些老专家提出疑问，脑出血还要活血化瘀吗？现在看来，真就是痰浊、血瘀，在中ณ风发病过程中，或者是在整个过程中，不管是发病，还是治疗过程中ณ，的确占有重要地位，现在，溯本求源，我觉得张仲景在理论上，就是一大贡献，在整个疑难杂症里面，他对病因、病机的认识，特别是对“本虚标实”，这样一个病情的认识，本虚
反应性关节炎
湿邪下注
中风：猝然昏倒或未经昏仆即出现以半身不遂，
第2条论疟母的形成和治法
螨
第12条论狐惑病外治法
其面目乍ๅ赤、乍黑、乍白──乍→“或”
请大家再注意一下“方后注”写的，“中病，勿更服”。咱们有个［词解］也解释，“中病，勿更服”说“中病后应当守方，不要更换方药”，咱们传统上认识，也是“效不更方”，尤其是对这样的一种，病情容易反复，容易因为某个生活事件，或者是精神情志刺激，就是患病，这确实，除了心理调治，给他思想开导以外，要守方，至少也得20-3๑0付。我临床体会就是，病程短，病情比较轻，或者说知识女性的悟性比较高的话，你给她分析这病是怎么回事，应该注意什么，那么恢复得快，也不容易复发。所以，咱们对病人应当耐心。比方แ说有心胸狭窄，小心眼的女患，倒不一定是职业问题，就是她人格基础的问题，一点点小事，她就放不下，钻牛角尖，这样的病人，你就得耐心说服，而且在用药方面，这样的人，她不舍得花钱，吃了几付药，不见效，她就不来了。所以，你在第一诊的时候，就要讲清楚，需要守方，如果她要吃一段时间的药，我再告诉她用中成药，或者是，我开这个汤剂，你吃着有效，我就给你配成丸药，这样坚持才有疗效。建立她的信心，这样的病人，因为反复受挫，信心不足，对治疗有很大的影响。所以咱们作为医生，应该从这些角度上，医患合作，取得疗效以后，你也积累了经验，对各种不同类型的病人，能够有所帮助。
│5如有神灵者──精神恍惚不定，症状百出
尤氏：“分之ใ则为百脉，合之ใ则为一宗”
身烦疼，重着而固定不移，发热无朝暮之分，恶寒无汗
我想张仲景高明在哪呢？在外湿里面，比方แ说，我们东北地区的三大常见病，地方比较多发的，第一是慢性鼻炎，慢性鼻炎不能够得到เ根治，就发展到急性气管炎，然后慢性支气管炎，肺气肿，肺气肿之后肺心病、心衰，呼吸四病，从鼻炎开始，上呼吸道，下呼吸道，气管炎，再，这是最挠头的，而且是属于对人身健康，危害很大的一种地方病。因地域寒冷，地区寒冷季节过长的一个多发病，再就是鼻炎，慢性鼻炎，有的慢性鼻炎是过敏性鼻炎，自己来看病的时候就说，“我不知道为什么，我早晨起来，我还没把被掀开，一睁开眼睛，就开始一个接一个打喷嚏”。这就是对寒冷空气特别敏感，都不一定说是晨起，行在雾中ณ，或者是马上就进入外界环境去接触，然后淌鼻涕๓……所以，这个搐鼻法在鼻科的治疗上，到现在也是有现实意义แ。包括辛黄散的介绍，在处方用药上给以启迪。时间关系，就说到这了。
治法──汗
││若五脏元真通畅ม，人即安和（02）
较深沉而有力，就像石头一样，“状如石”，这是在脉象上，通过［现代研究］也解释了，比方说，天气转热或者不是这个时令，结果突然气温升高，脉象就比平素略快，这个也是经过现代研究，专门研究脉ำ学的学者，他们通过实验研究证实了，为ฦ什么เ？他们认为脉率，不但受到不同季节气候的影响，还受天气变化的影响，也就叫“暖峰”。当一时的“暖峰”通过的时候，对人体的影响就表现在脉率上，略微加快，这些都是从脉象上、气色上来说。我特别ี对，“非其时色脉，皆当病”这句话，我觉得是对整个杂病临ภ床，都有实践意义แ的，为什么这么说呢？咱们不能拘泥于，他举的肺乘肝的这个例子。春天见了秋天的色脉，这个ฐ例子其实挺令人费解，如果我不讲五行生克制ๆ化的原理，对肺金乘肝，出现的什么情况不易理解。
我下面要说的，就是“极寒伤经，极热伤络”这个问题。“极寒伤经，极热伤络”，寒邪ิ为阴邪，经为里，属阴，“极热”呢，热为阳邪，络也属阳。所以，它这个叫同气相求，或者叫以类相从，所有的，我们这里面讲的，“五邪中人”的规律也好，特征也好，都是相对而言，也是对临床上有一定的指导作用，在当时的认识水平上，能够把一些临床现象，归纳为一定的规律性，作为我们临证时，可以通过审证求因，病因辨证打下一个基础，做为临床工作中参考。我觉得学这一条原文，从病因上有这样的作用，这等于病因方面，我概括了第2条的“三条”，然后，又有什么呢？第8条的异常气候，第13条2๐段的“五邪中人，各有法度”的内容。
2揭示二个传变规律─┬脏腑克传
实（名词）实（动词）活用动泀
└已病防传（变）→防止疾病的发展
是个功效呢，也是一个方剂，它就是用方来解释药，用药呢，再解释方，这个因果关系不清。所以，就是那ว样，也在培养你的思维能力，分析问题的能力，达到เ这个基础以后，我觉得，我不能老讲中ณ药了，我得去讲《金匮》，为什么呢？我觉得我要是一个教书匠，不去临ภ床，我大概越讲越干瘪，没东西了，掏空了。
再有一个我去韩国讲学的时候，发现韩国人不吃香菜，他也不给你上香菜，但他们到咱们这来，顿顿不是汤里有香菜，就是干脆香菜上盘了，他（韩国人）一筷子也不动，我就很奇怪，我说你怎么不吃香菜？他说：“那个吃不得啊”，我说：“怎么回事？”，他说：“张仲景的书上就有”，我也感到挺奇妙的，张仲景书上哪说过香菜啊？我才看见，268页，第2行，“胡荽久食之，令人多忘”，保健作用就说得这么清楚。
第四个问题，就是要谈，关于辨证与施治相结合的问题，辨证施治，辨病、辨证。辨证施治实际上包括辨证和施治，两个思维过程，或者是两种实践活动，整个的思维过程的前后衔接，彼此贯通，体现了理法方แ药、脉因证治的一致性和连贯性。这里呢，为ฦ了帮助同学们系统掌握杂病的证治规律，而且特别是，昨天的领ๆ导讲话给我的启发，我也是给大家补充一个ฐ，就是关于总在说“提高临床的思维能ม力”，要把握思维过程，要掌握临床科学思维的方法，到เ底什么样的一个ฐ思维过程，什么样的一个思维方法，我想从七个方面给大家归纳，杂病的辨证思维过程，休息一下。
第二，症状命名，这个ฐ在中医学里面比较多见。腹满病，以症状命名，痉病，我觉得张仲景在这个痉病的命名上也是首创，是他开始起的名，而且把它的主症在他原文里头，非常简捷的表述“颈项ำ强急，卒口噤，背反张也”。近代医学对于痉厥的病，首先也是要看这颈่项怎么样，硬不硬，就假设说没有抽搐，或者是没有神志的伴发症。首先要从神经系统检查颈项的情况，有没有角弓反张的情况，他对疾病的命名也叫“痉病”也叫这个ฐ主症为代表的疾病。症状命名，还有比方说，心痛病，惊悸病，这个都是比较常见的。更直接地，象呕吐哕（yue3）下利病，更是症状命名。
《金匮要略方论》的含义，我在开始已经向大家介绍了。我们说《伤寒杂病论》在流传过程中分成了《伤寒论》、《金匮要略》两书，既不是王叔和所分，也不是林亿等人所分，不能说因为王叔和编次了《伤寒论》，《伤寒杂病论》就丢â了，对不对？只能ม说他把他的学习心得，《伤寒论》也好，《脉ำ经》也好，是和《伤寒杂病论》可能ม同时期是在流传中。它为什么变成这个ฐ样子，那就是自然形成的，而且是一个逐渐的过程。包括对于前后相距不远时代的主ว要医学著述，我们也应该把它看成是仲景学说研究不可或缺的宝贵资料，而且王叔和也好，王洙也好，林亿也好，对其弘扬仲景学说所作出的贡献，是不可泯灭的。我们在前人的经验基础上，要进一步拓展，要进一步发扬光大它，为我国的中ณ医药事业，为全世界人类的健康，作出我们应该有的贡献。现在我们通用的《金匮要略讲义แ》就是选用宋代林亿等诠次，在哪里看到的呢？就是这本书的第2面，请大家打开，第2面写的“编写说明”，它说本书采用宋代的林亿等诠次，明代的赵开美校刻๑的《金匮要略方论》为蓝本进行编写，为了保持该书原貌，仍然保留“金匮要略方แ论序”，并用“附录”列杂疗方等三篇于书后，以供研究参考。这就说，明代的刻印本，实际上有人赞赏徐镕在《医统正脉本》里面，也有叫《新า编金匮要略》，它的发行量达三十万册，但是为什么选用赵开美的呢？都是明代万历年间，一个ฐ是万历26年，一个ฐ稍晚，就是因为《金匮要略讲义》在整个编写、通行和这些年选用的教材比较来看呢，赵开美的影印本错误相对要少一些，所以大家都把它作为蓝本，教材编写的蓝本。
责其极虚也
以其阴弦故也
阴乘阳位
痹阻胸阳
第2๐条
平人无寒热
短气不足以息
本虚标实
第3条主ว症、主脉ำ、主方
栝蒌薤白三方┬白酒汤
宣痹通阳法│半夏汤
└枳实薤白桂枝汤
喘息咳唾
胸ถ背痛←┐
短气──┘兼症
好了，下面我们来讲，第九篇《胸痹心痛短气病》篇。合篇意义แ，我也想从四个方面来给大家解释，第一，从病位上来说，胸痹病、心痛病，短气，仅仅是胸痹病的伴发症状，是它的兼症。因此本篇就讲的是，胸痹病和心痛病，这两种病在病位上相近，病位都在胸ถ膈间。在第一篇总论的时候，咱们曾经讲过，“心膈间病”在闻声音的时候，有什么特点呢？语声低微，回去再看看，它前后都是有联系的，二者在病位上相邻近，属于胸膈间的病，第二是主症相似，不管是胸痹病，还是心痛病，都是以疼痛为主ว症，主症相似。第三，在本篇所论述的，胸痹病和心痛病，病因、病机相同，如果用原文来说，就是“阳微阴弦”。“阳微阴弦”有什么含义แ？结合原文给大家分析，再一个ฐ，就是在基本治则上，因为病情均属于本虚标实的特点，就应急则治其标，缓则治其本，或者标本兼顾，在治则上是一样的，这是有关合篇意义แ。
下面，我们来讲一下概念，“胸ถ痹”的名称，始见于《灵枢·本脏篇》，它讲到“善病胸ถ痹”这个字眼，就是“胸痹”二字是这么出现的，《灵枢·五邪篇》提到了，“邪在心，则病心痛”，所以“胸痹”、“心痛”，都始见于《内经》，而且是《灵枢》的，一个ฐ是《本脏篇》，一个是《五邪篇》。关于胸痹的概念，我们说它是以胸
膺部满闷窒塞，甚则ท疼痛为主症的一类疾病，请大家看“胸膺部”的“膺”字，千万别把底下写成“鸟”字，“鸟”字底的“鹰”，可就是带膀的了，这个是月肉底的，讲的是病位在胸膺部，我刚ธ才已经讲胸膈间了，胸膺部，前胸、后背，这样的为心肺所居之处，它表现为什么样的症状呢？满闷窒塞，甚则疼痛为主症的一类疾病。在症状描述上很重要，咱们先讲中医的，然后再说和现代医学怎么沟通，相当于哪些病，中医对胸痹的概念，我已经说过了，在命名上，它属于病位与病机的结合，“痹者，闭也”，痹阻不通，不通则痛，这是在概ฐ念上。心痛，心痛的部位，在原文里面提到了“心下”，就是我们通常所知道的，心窝部ຖ，剑突下，比方老百姓说“心口痛”，有的就是指胃痛，但是，有的病情上，就是心、胃同病，胸痹和心痛同时发作，是一种胸胃同病的情况。张仲景在原文里面，他已๐经认识到เ这个ฐ严重程度了，所以，咱们有好多西医的急诊里面，它把一些胃病，如果不从心脏病学的方面，给他做必要检查，做一些排除的话，但仲景已经看到了，胸痹病有时候是和心痛并发的，呈现为胸胃同病，或者叫心胃同病，那么，心痛病指心窝部，也是以疼痛为主症，心下胃脘，或者是剑突下这个部ຖ位，以疼痛为主症的一类疾病。短气，我已经说过了，一定是胸痹发病过程中的伴发症，或者说是兼症。
这里需要从我们中ณ医的角度，作一下鉴别，第一，就是“真心痛”，这是病在心，就像《灵枢·五邪篇》还讲了，“邪在心，则ท病心痛”，这是指“真心痛”，而且《内经》里面，形容真心痛发作的时候，是什么样啊？发青，那紫绀、乏氧的程度，一直青到足趾、手指尖，而且发作的紧急状态，“旦发夕死，夕发旦死”，这个ฐ形容实际是相当于，心梗（心肌梗塞症）。轻者，病在“真心”，心脏本位上就和冠心病的心绞痛相类。再一个ฐ，就是“厥心痛”，“厥心痛”实际上，是由他脏病变所引发的心胃同病，包括糖尿病的并发症，有好多冠心病的病人，他自己也不知道，经常的胃痛，我觉得在临床所见的胃痛病人，你首先围绕着消化系统问诊，或者查证，第二，考虑胆系的疾患，有时候表现为一种肝、胆的证候，或者是胰腺的消化系统病变，肝胆、两胁的问题，特别ี是胆道、胆囊的病变，它可能长时间表现为胃痛，而且有胆囊炎的病人，有放射性疼痛，也可以在后背出现疼痛，但是位置是有左、右之别的，胆囊的牵引性疼痛、放射性疼痛，是在右侧背部，冠心病的疼痛彻背，偏于左，但是不一定，咱们一会儿讲的时候再说，这种彻痛，“心痛彻背”，或者说“胸痛彻背”是有区别的。所以，临床应该和，胆道、胆囊的疾病区别，胃痛还有一类，就是冠心病的病人，表现为心胃同病，也有的说，你治的胸痹，结果你没曾问过他有没有胆囊疾患，又由于用了一些凉的、偏寒的药，反而诱发胆囊疾病的发作，也许有的因为治疗胆道的炎症，用了苦寒的药物，胸痹病怕寒，因寒而诱发冠心病发作，所以，作为ฦ中医来说，一定得具备，像张仲景在本篇里所强调的，用药的选择，治法上一定要和辨证施治结合起来，这是“厥心痛”，尤其对于胃脘痛和相关疾病的鉴别ี，要引起注意。