（1）病位相近──脾（胃、肠）、肝、肾
阴寒痼结
（3）治法：缓解其疼痛症的治法
涤痰下（利）气└枳实薤白桂枝汤
│病因病机│误汗┬素体阳虚，加烧针被寒（03）
《外台》贲豚
│咽燥，痒
第12๐条主治肺痈成脓证──桔梗汤┬可配合
因咳为ฦ肺痿──肺气痿弱
血痹虚劳病脉证并治第六
山药（君）四君子汤┬八珍汤＋桂枝、黄芪＝十全大补汤
肾肝脾
条13条论脾的阴阳两虚偏于阳虚的证治──小建中汤
目眩，发落──精血亏损
积久虚不复
第1条论血痹轻证及治法
为什么呢？它要产生病理性产物的，病理性产物，它又是一个致病因素，所以，它会在临床上，出现各种各样的相应症状。你要根据证候，再来辨证施治，有其证用其方，这是不一样的，就“腔梗”来说，风、痰、瘀为ฦ标的问题，这就是在肝、肾、心，阴阳失调的基础上，比方说，情志不调了，这些病人，不管他是中年人，还是老年人，肯定是有生活事件的严å重刺激，情志不调，郁而化火，所以急性发病，首先表现的，就是肝阳化风，肝阳化风的话，昨天讲的，如果出现神识的障碍，意识障碍，首先是“即不识人”，他有短暂的意识障碍，有的就是几小时的，或者还得几天，才能醒过来，这都不一样。急救，比方西医的急诊，接诊的时候，他（病人）有时候出现昏迷，他若真是脑栓塞，马上就用进口溶栓的药，所以，有的时候，这样的病人到咱们这里就诊，咱们就是看什么呢？“腔梗”以后恢复期的治疗，或者后遗症的治疗。我说这个，是不是咱们得实事求是的说，所以，语言蹇塞，口眼斜，半身不遂，这个阶段，有的时候，也是因为五志化火，特别是饮食失宜，他也不好好吃饭了，所以，饮食失宜，伤及脾运，也是发病的因素之一。还有，就是怎么炼液成痰的？刚才说的瘀血、阻塞，那痰是怎么เ成的呢？也是火炼津液，炼液就成痰，风痰阻络，上蒙清窍。我现在要问的，昨天我在讲［原义］时，我只是说，“邪ิ入于腑，即不识人”，是属于痰浊蒙蔽清窍，我说可以蒙蔽清窍，因为《中医内科学》里面讲，痰蒙清窍，神失清灵。如果说“入于腑”，咱们中医基础理论有六腑，六腑落在哪一腑上，才能ม痰蒙清窍？这我昨天没有讲，算在咱们今天［按语］发挥的这部ຖ分，也就是从引申ã意义来说，应该是胃腑，胃腑，属足阳明经，多气多血之腑，再一个，从经络辨证上，胃经的循行部位和心非常接近，所以，第九篇，咱们要讲《胸痹心痛病》，它们怎么就会出现合病呢？有的时候心胃同病，就是因为ฦ它们的经络循行部位，很接近，胃脉上通于心，所以风火上迫，气血逆乱ກ，它就要扰及神明，就是我说的神失清灵，或者说痰蒙清窍，造成意识障碍。
深侵入骨
头眩短气：湿邪上泛
二、原文分析
疟病迁延过久，反复发作不愈以致疟邪ิ假血依痰，形成痞块
为了便于临床应用，我想说一下，遇到这样的病人，如果我们也不能确定诊断ษ，他是不是狐惑病的时候，你就一定要，本着“辨证施治”的原则，比方肝经湿热，就以龙胆泻肝汤打底，若是说，血分有湿热，用芩连四物汤，如果心热移于小肠，以口、舌的溃疡为重的话，就是用导赤散。导赤散的应用，注意木通的问题，还有就是甘草泻心汤，一定要记住，是我们今天讲的内服主ว方，也可以配合赤豆当归散，还可以把王子和老先生的经验“随证治之”。
熏法──雄黄
生甘草，主药
我觉得，仲景在这一篇里，他列举的就是阴虚内热，特别ี是落实在心、肺上，以心阴虚为主ว的这个情况。后来的一些人，包括近人，一些名老中医，他们在自己的著述里面，也谈起了比方说，有痰热内扰证、心肺气虚证等，所以，有虚实之辨，这地方แ，请大家注意，学仲景，现在学的是这一个ฐ类型，张仲景在第1้条原文的，最后一句话，把治法上、思路上，提出了一个非常灵活的变通，叫做“各随证治之”。现在，我为什么先讲第5条，而不讲第2条，就是把它的正治法，百合地黄汤证为代表的，所体现的滋阴清热、养心安神，这个ฐ总治法拿出来，然后，再看，他是怎么“各随证治之”的。
内│小便赤──阴虚火旺（内热）
（3）证候特点┬1精神恍惚不定证
轻清宣化，解表祛湿
下面，就讲有关外湿关节疼烦的一些方子，这几条全都是一类条文，20条，21条，22条，一直23๑、24条，五个条文。涉及了六张方子，首先来看第20条，麻黄加术汤证。
似欲出汗
││若人能养慎，不令邪风干忤经络（02๐）
／4是诊断经验不足，还有一类，就是问诊和体格检查不够细致，占17๕3％。因为你第一次接诊的时候，首先，中医不要有偏见，有的患者一来，伸开胳膊，就说：“你给你把把脉ำ，你看我得的啥病”，他就认为你中医把脉就能看病，你给他解释以后，他能够合作，一定要坚持四诊合参。再一个，就是应当选择特异性的检查项目，比方说，我上次举例的那个，嗜铬细胞瘤造成的高血压，西药那么เ多比较好的降压药不能降，我这用镇肝熄风汤、天麻钩๗藤汤，包括我认为ฦ她月经不调，我还用过二仙汤的加减，都是该好的时候她自然就好，该发作的时候就发作。所以，这个必要的检查，在我们的知识领域里应该通晓，有利于你提高诊断水平。还有一个就是要防止，目前依赖于辅助检查的问题，中ณ医要走这条路，那就失掉了自己的精髓和灵魂，步人家西医的后尘，永远也撵不上，总是落在人家后面。我认为，咱们中ณ医学有别于西医学，或者说它有特色，能发展到今天，就是它无创น伤性的传统医学的优势，就在于容易被病人接受。我没有创น伤，我诊断的结果和你的这个检查，那个检查，有的时候，真是殊途同归，所以说，咱们中ณ医还得保持自己的特色，就得把这个基本功练好。所以这样的话，减少误诊率，提高诊断的能力和水平很重要，时间关系，我就讲到这儿了。
下面来讲病机，病在在所有的《讲义แ》中，都拿第10่条作为主ว要的论述。
├已๐病防传
2使动用法
3脏腑经络学说
03๑话
证对痉病的止痉。回头再想办法怎么濡润筋脉。还有就是肺痈喘不得卧，奔豚气的发作欲死，寒疝绕脐痛，心胸ถ中大寒痛，呕不能ม饮食。还有寄生虫病的蛔虫、疟病，这些都是急发，“支饮不得息”、“风水一身悉肿”，你说是慢性病还是急症？急症。黄疸病，出血的病症提到了下血，就是便血，还有尿血，妇女的崩漏，再有就是阴阳毒的皮下斑á疹。那么เ阴阳毒的皮下斑疹它是用升麻鳖甲汤加减来治疗，再有象肠痈、肺痈这样的化脓症。呕吐、哕、下利ำ，有急症也有慢性病症，对于急症的这一部分属于这个ฐ范畴。还有产后的郁冒，产后的中风，都属于急症范畴。
病机，以病机命名。这个呢就是，比方说，肺痿病，这是中医内科已经讲过的疾病。肺痿病，指的是什么呢？肺气痿弱这样的一个病机，叫做肺痿。肺气胀满所导致的就叫肺胀病，所以这是病机命名。虚劳病，你们说它是病机还是病因呢？病机，为什么呢？慢性虚损、衰弱性疾病，因此，劳伤所致，而且久虚不复，使正气更虚。所以虚劳病也是病机命名，还有一类，就是病机加病位。也就是说病机和病位的结合命名，比方说血痹、胸痹，这都是咱们《金匮》里面特有的疾病命名，肝着、肾着，可见，病位在血分、在胸脯、在肝、在肾，这个ฐ具体地，在讲病的时候再解释。这是病位，具体的病位，“痹者，闭也”，讲的是病机，“着”，是指邪气留着不去。这就是病机、病位结合命名。
好了，然后他用肯定语──“当须下之ใ”，刚才我们已经说过了，实热证腹满，当须下之，他这是肯定语，一定要采取、必须要用下法，而且是要苦寒泻下，但是，关于用什么方แ，是大承气汤，还是小承气汤，还是增液承气汤，请考虑，叫你随证来变通，因此，用商量的口气，“宜大承气汤”，就是仲景所创น制的承气系列方剂，可根据病证情况，临ภ证变通，“宜大承气汤”。关于承气汤的组成，在［现代研究］里面，对什么研究得最好呢？现在，我要说大黄配芒硝的问题，这在《方剂学》和《伤寒论》里面，都把这方แ说了，我在这里再请本科同学做一下复习，大黄，我们说它是一个泻下药，而且是苦寒泻下的作用，但它的清泄力，作为苦寒的药物，清泄、降泄、通泄，它三方面都有，关键是它通行十二经，有斩关夺门之力，是泻下的意思，但是清泄里热、活血化瘀的作用，其泄热力强于它的泻下力，它所含的大黄酸，能ม引起继发性便秘，所以有的人，你看他说大黄能泻下，习惯性便秘，就把大黄熬了喝水，开始都直拉稀，肚子疼，后来接着就便不了了，为什么？大黄含有的大黄酸，副作用体现出来了。
我们学校附院，在70年代初的时候，x线科的主任，张主任，他就是西医的同志，在中医院校里面逐渐接受了，中药的应用，特别是钡餐透视的时候，遇到胃肠蠕动缓慢的病人，为了检查，迅速地让它钡剂通过整个胃肠道，怎么办呢？让他（患者）去药局，抓一点大黄饮片来，用温开水给它泡开，泡了以后，马上让他喝下去，就加快速度让他检查，很方便的。
所以，你在煎æ汤药时，为了取它大黄的泻下力，一定得后下，以增强它的泻下力。而大承气汤配芒硝，现在解释它，妙就妙在芒硝是盐类，盐类正好能ม够使肠道机械性的扩张，增加了水液，增加了水分，牵制了大黄酸继发性便秘的副作用。因此，这个主辅配伍，一个是苦寒，一个是咸寒，从我们传统的理论上来讲，苦寒泻下，咸寒软坚，现在药理，包括动物实验，证实了它这种配伍的意义，多么吻合，咸寒软坚，真就是增加了肠道的水液，把它的容积机械性的扩大，大黄再有那个副作用，继发性便秘，有芒硝给予纠正。
关于枳实与厚朴，我们昨天在复习枳实薤白桂枝汤里面，请大家看了一个［选注］，那位注家分析得多好，枳实解决胸满，厚朴解决腹满，都是行气去滞，肠道以通为ฦ用，一定得保证气机的顺降，所以，今天我要说的就是基本的技能要学会，腹满、腹痛的临床检查，一定要医生和患者合作，进行腹诊，腹诊要和问诊结合，痛还是不痛？是满还是不满？还要看舌诊、望诊，所以，四诊合参体现得非常好，是基本技能。再一个，就是基本知识，腹满要按照，“阳道实，**โ虚”的理论区别ี，如何辨别实热证腹满、虚寒证腹满，它的证候特点是什么เ，这是辨证的关键，包括虚寒性的腹满，一定要“当与温药”。昨天我们还讲了，“当与温药服之”还要具体分析，是“温补”还是“温下”，今天又强调，实热证的腹满一定得是用苦寒泻下，这都是基本知识、基本理论。我们现在来重复，《内经》里面所讲的，五脏、六腑的基本功能，五脏者藏精气不泄，满而不能ม实也，六腑者传化物而不藏，所以，“六腑以通为ฦ用”这样的一个理论，基本理论，在我们讲的实热证腹满里，所有的方剂，包括昨天我提到เ对急腹症的治疗，有指导意义，就是依据这条基本理论，“六腑以通为用”因为，胃、胆、大肠、小肠、膀胱、三焦，为六腑，只有胆是奇恒之腑，它们关系到食物的，受纳、消เ化、吸收，包括排泄这一系列的生理功能，就是靠“六腑以通为ฦ用”的作用，整个ฐ胃肠一定要以降为ฦ顺，而且是和降为ฦ顺，也可以说是胃肠，特别是胃肠，胃肠和降为顺，这是基本理论，在本篇里面，“三基”，对本科学生，一定要掌握，基本理论、基本知识、基本技能，我觉得学本篇的内容，应当是增强“三基”的训练。
我所说的这个“积胀俱重”提示了，积滞和气滞并重，因此，在积滞的问题上，依靠大黄和芒硝的配伍，气滞为重，用枳实和厚朴的配伍，所以，整个大承气汤是通腑泄热的作用，也可以说攻下热结，我用一个图表把它归纳一下，比方说，虚寒证腹满，舌诊应该是什么样？除了他所讲的这些以外，还应该兼有哪些症呀？我们应当作一下补充，才能够真正达到，巩固“三基”这样的愿望。
腹满寒热虚实的辨别
证型
实热证腹满
虚寒证腹满
病机
实热内结，腑气不通
脾胃虚寒，气滞不运
症状
问诊
腹满不减，减不足言
腹满时减，复如故
腹诊
按之痛（痛剧ຕ，拒按）
按之不痛（痛减
，喜按）
舌诊
舌黄（苔黄厚而燥或焦黑起刺）
舌淡，苔白滑
补充
大便秘结，烦燥，潮热汗出
脉ำ沉实有力或沉迟等
畏寒肢冷，口吐清水
下利清谷，脉沉细等
治则
可下之
当与温药
治法
通里攻下（承气类）
温运脾阳（四逆辈）
下面，我来讲一下，关于腹满寒、热、虚、实的辨别ี，咱们现在《讲义》上，都写成“实热性腹满”，“虚寒性腹满”，我认为，还要体现仲景的本义，这个本义就是辨病，辨腹满病，辨病的基础上要以辨证为主，因此为实热证腹满，虚寒证腹满，《讲义》写成，实热性腹满，虚寒性腹满，我们为了体现辨病与辨证相结合，辨证为主ว，在这两个证型中ณ，从病机、症状、治则、治法，四个方面给大家作一下归纳。作为实热证腹满，在病机上，一定是实热内结，有形之邪阻滞，腑气不通，虚寒证腹满，因脾胃虚寒，无形之寒气为病，气滞不运，在问诊上，按照ั原文说，“腹满不减，减不足言”，是实热证腹满的一个特点。虚寒证腹满，是“腹满时减，复如故”。腹诊，“按之痛”，它说“痛者为实”，实际上实热证腹满，是腹诊按之痛，表现为痛剧和拒按。虚寒证腹满，是按之ใ不痛，痛减或喜按。舌诊方面，实热证提出舌黄，这里特指舌苔的，黄厚而燥，或焦黑起刺，给虚寒证腹满补出虚寒的特征，脾ຆ胃虚的表现，特别是脾ຆ阳虚的表现，见舌质淡，苔白滑，由á脾虚湿盛所致。作为补充的就是兼有症，临床所见的，也是来帮助我们鉴别，虚寒证和实热证腹满，把它划分为，实热证腹满伴有，大便秘结，烦躁，潮热汗出，脉ำ沉实有力或沉迟等症，这是按照《伤寒论》里，大承气汤证的临ภ床症状作的补充，虚寒证腹满，就是症见胃寒肢冷，口吐清水，下利清谷，脉沉细等，这是按照ั理中汤、理中丸ฤ的，临床症状补充下来的。治则，就是可下之，在治法上，体现通里攻下，承气类，当与温药，温运脾阳，宜服四逆辈，就是理中丸一类的方药。
这就是根据我前面所讲的几个条文，给大家补充，在临床怎么样来辨别，腹满的寒、热、虚、实。原文分析后，第一个问题请大家记住的，就是刚才这四个条文，1、2、3、13条，我给大家用图表已经归纳出来了，如何辨别。下面我要解决的，就是实热证腹满的证治，已๐经讲过了13๑条，下面我请大家来看，属于实热证腹满的几个重点条文，准备讲四个，一个是厚朴七物汤证，厚朴三物汤证，大柴胡汤证，再加上大承气汤证，然后，我们对这四方证进行鉴别ี，这是侧重在实热证腹满的辨证施治方面，这实际上也体现了，当时张仲景对实热证腹满，在“可下之”治则的指导下，那些方แ证怎么鉴别。
首先请看第9条，厚朴七物汤证：
“病腹满，发热十日，脉浮ด而数，饮食如故，厚朴七物汤主之ใ。”（二类）
“病腹满，发热十日”，首先来说，是先病腹满之后再发热，还是先发热十日，再腹满呢？得先发热，为什么เ要这么说呢？因为ฦ你从方来看，若先发热，后腹满，应该怎么治呀？现在，他说的是“病腹满”，要强调是已๐有腹满病来就诊，但是，你若问他的病史，先有发热十日，作为表证的话，它应该是脉浮的，这个“浮而数”和发热，不能联系起来只看成是外感风热，为什么这么เ说呢？因脉浮而数，这里体现的是邪ิ气盛了，而且，这个邪气是在肠间，而不是在胃，因为ฦ“饮食如故”，因此，这是表里同病，里证重于表证，在这个方แ子里面，它是怎么组成的呢？是桂枝汤去掉芍药，再和厚朴三物汤合成，我们现在是先讲厚朴七物汤，后讲厚朴三物汤，所以，请大家看厚朴三物汤的组成，就在下边，下一页的11้条，厚朴三物汤的组成是，“厚朴八两，大黄四两，枳实五枚”，本方写的，厚朴半斤，也就是八两，大黄是多少呢？少了一两，那厚朴三物汤是大黄四两ä，这是大黄三两。枳实，厚朴三物汤是五枚，本方แ仍然是五枚，这就是说，合厚朴三物汤，实际在量上，大黄的泻下作用，比厚朴三物汤的量少了一两，这是厚朴七物汤的特殊情况。剩下关于姜、枣的问题，你看原方，因为有桂枝汤法，他为什么去掉了芍药呢？在这个加减里，就是腹胀满为ฦ重，以腹中胀满为ฦ主症的，叫腹满病，现在腹部不疼，所以去掉了芍药，一定是按照腹满病，以胀满为主症，兼有疼痛，但是，现在它不疼，所以去掉芍药，这个方子是一个ฐ表里两解的方子，但是，重点在于什么呢？对于解表和通里，通里的攻下作用不是很重，这是一个表里双解的情况。
现在我要说“方แ后注”里，比方说“呕者加半夏”，“下利去大黄”，“寒多者加生姜至半斤”，从这个“方后注”，也能体现大黄不能多用，证明它表证经过了一段时日了，正气有被伤的情况，所以，大黄的量要小一些，尽管需要通里，需要表里双解，不要重用，假设说，就用大黄三两ä，配上枳实、厚朴，若出现了下利，希望你把大黄去
掉，张仲景自己้就有加减法，在“方后注”里，这就说明要防止脾胃更伤，如果出现呕吐的话，加半夏，这里还是来调理脾胃的气机，用半夏。寒多者，用生姜加量，起到温散的作用，对解表，是辛温发散，对调理脾胃，也有温胃止呕的作用，所以，生姜的加量，和半夏的配伍，我觉得，这“方后注”的加减倒很说明问题，证明在表里证同见的情况下，临床上会遇到哪些情况呢？在临床应用上，防止伤脾胃，减大黄的问题，在原方แ里面，大黄的用量已经考虑了要少，但是，如果见下利，必须要把大黄减掉，再一个，就是对脾胃的问题，顾ุ护脾胃。关于生姜ä的量，及生姜配半夏的意思，休息。