无形之寒气为病
（3）方治上可互用
兼：四肢厥冷，脉沉紧ู
痛：剧ຕ烈，急重
宣痹通阳法│半夏汤
│└─→损伤阳气，引起冲气（与肝、肾、心及冲脉有关）
首见于《灵枢·邪气脏腑病形篇》
止逆下气者──治法
第15条
《素问·经脉ำ别论》
小结
桂枝──太阳
滋肾阴──地黄、山萸肉、山药“精能化气”
悸──心营不荣
少腹弦急，阴头寒──肾阳虚
第3条论虚劳病总的脉象（总纲）
二、原文分析
现在本科的教学，就按照我们所讲的这四方面，我拿“腔梗”来给大家说，这个病情，实际上有三个ฐ情况，一个是实证，“腔梗”的实证，是属于阳化内风，蒸液成痰，痰盛，实证，当病情迁延日久以后，它就毕竟要伤阴了，就由实证转为虚证了，所以都叫西医的“腔梗”，到咱们这儿来，是辨病与辨证相结合，按照中风的机理，你再进行脏腑经络辨证具体分析，然后按照八纲辨证，分清虚实。第三就是因虚而虚风内动，虚火上炎，痰也好，或者说气不化津也好，也可以因虚而致实，就是“虚中ณ夹实”的情况，确实在辨病的时候要仔细，问诊也要仔细，尽管有的家属说，“中医给我把把脉ำ，你给我看盾，给我说说”，告诉他（病人），“诊病时要四诊合参，为了你的病人负责，为ฦ了我的方药疗效加快，希望合作”。再一个，在用药上，特别是用补阳还五汤，对高血压的病人，要注意黄芪的用量，原方是“四两黄芪为主药”，象我们北方，一钱若是5克，4๒两就是20่0克，那量是很大的，作为“腔梗”，病程也是很长的，尤其老年病人，你也不能急于求成，所以，黄芪的用量要稳妥，尤其是对高血压的病人，在每次用黄芪的时候，要试试血压的情况，决定黄芪的用量，从2๐0克开始往上升，至30克，如果真是气虚，特别ี是脾运不健的情况，见眩晕等症，可以用到1两，也不要暂时用2两，咱们知道，这病情，本来就是一个ฐ慢功夫，急功近利的事对谁都不好，黄芪的用量最好取适中，适中最常量，就是20克～30克，25克也行，过量就阳亢，对黄芪你得考虑，这也有升的作用，特别是生黄芪。
3对病因的认识
穿山龙30克
不可屈伸，身体羸瘦为特征
同学们好！我们现在开始上课，今天的内容是第四篇，专论疟病的，这是我们第一次看到，独立成篇的一个篇章。疟病，它在《素问·疟论》《素问·刺疟论》的基础上，是一种继承和发展。因此，这五个条文里面，你会发现，它对概念、包括临床特征，没有言及，这主要是因为ฦ《内以》里面有详论，所以，它这里省略๓了，因此，我们有必要作一下复习。
同学们，我们开始上课。
病者，脉ำ数，无热
甘草泻心汤主之ใ
“百合病，发汗后者，百合知母汤主之”（一类）
虚│
（4๒）治疗原则：滋阴清热，养心安神
辛温散寒除湿
这个，他实际上是要讲寒湿在表表实证，这个证治怎么治？麻黄加术汤治之。“湿家”我已经说过了，关于它的主症“身烦疼”。“烦”是因为ฦ疼痛剧烈而烦扰不宁。我已经讲了，寒湿和风湿有别，区别在哪呢？它得有寒邪的性质，这个特征是什么呢？寒邪也属于阴邪，但是它主收引，主疼痛。因此，疼痛不仅剧烈，而且固定不移。这里头，它必须还得有湿邪的重浊，所以既痛剧ຕ，又重浊，因此使病人烦扰不宁。疼痛剧烈又重着不移，那么“可与麻黄加术汤发其汗为宜”，只是身烦疼就敢用麻黄加术汤吗？所以，这也是一种省文的形式，还得以方测证，如果用麻黄汤作底方แ的话，它必须兼有什么样的表证呢？除了“骨节疼烦”这样的主症，形容它疼痛剧ຕ烈，而且重着不移，它一定得有太阳伤寒的无汗表实证，发热，恶寒，无汗等症，一定得是兼有这样一系列的表证。麻黄加术汤的组成，麻黄汤算发汗峻剂，但是你一定要，遵照“微发其汗”的原则，现在我们是在治外湿，治骨节疼烦呢，所以，别看用的是麻黄汤，也得是“微发其汗”的原则。怎么เ使麻黄汤的发汗力减弱一些呢？这就是讲《中药学》也好，讲《方剂学》也好，说这张经方แ的配伍，叫做什么เ啊？麻黄得术，虽发汗而不至于过汗。不管是麻黄单味药和白术的配伍，是这种关系，麻黄汤里加上白术，也是使麻黄虽发汗而不至于过汗，这个ฐ“术”是指的白术，而且这也等于标本兼治，因为ฦ白术健脾祛湿，而麻黄呢？正好开腠理，汗法，使它又符合“微汗”的原则。反过来说，术得麻黄，什么道理呢？可以并行表里之湿。并行表里之湿，倒底是从小便排出，还是从汗而解呢？认为，既ຂ然是一个微汗法的代表方剂，还应该是“微微似欲汗出”，这是一个具体方法的具体应用，保证它风湿俱去。那ว么现在，既然麻黄加术汤治疗寒湿在表，而且一定兼有表实证，它的功效就应该是，通过这样微汗的方法，达到เ发汗解表、散寒除湿的作用，这就是麻黄加术汤的功效。发汗解表、散寒除湿，这里面在配伍的妙用上，是张仲景独具匠心，所以，不管讲《中药学》，讲《方剂学》，都引用这个配伍关系。麻黄得术，虽发汗而不至于过汗，为什么？为了达到微汗法的原则ท，那么术得麻黄，则并行表里之湿，并行表里之湿，可使湿邪ิ、寒邪随之而解。禁用法，禁用法是什么呀？等于告诉你，第一，禁用大汗，第二，禁用火攻，“慎不可以火攻之”，觉得汗法不够劲儿，尤其是关节痛，民间也是这样。又拔火罐，又刮痧，强迫汗出，或者是火针，更不得了。这个一定要注意，比方说，简单拔一下，不令大汗出，确实能够松解，疼痛减轻，真是有临床疗效。但是，反复这样的强迫汗出就有弊端了。所以这里也告诉你，“慎不可”，不是说绝对不用，你可以用，但是要谨慎，谨慎在哪呢？不可强迫汗出，强迫汗出会使这种湿邪变生它证。《讲义》的举例，一种容易发生黄疸，再一个容易衄血，不是湿胜了，就是热盛了，湿盛了，就发黄，热盛了，就衄血。所以，要避免变生它证。时间关系，这一条我就这么讲，大家再去分析，它的病因是寒湿，证候特点是在表，表实证，当然病位也是在肌肉、关节。那么，为什么疼痛剧烈？和我前面讲过的一样，不重复了。
└伤阴→亡阳
││服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘（0่2）
时间的关系，我把四诊举例的内容，就按照ั二类的主要条文，给大家按照临床给以举例，供作参考，特别是我上次举的一些例子，我原来说了一个，咱们国内医学临床的误诊率，比国际标准的25％多出28个ฐ百分点，其中专家评析，因素达到16种情况。但是，对青年医生，中、西医全在内，基本功不够扎实是一个ฐ主要原因，他们认为1
这个ฐ地方是拿“厥阳独行”来举ะ例说明的。这也可以作为名词概ฐ念问您，何谓“厥阳独行”？张仲景自注了，什么叫“厥是独行”呢？我们首先考虑的，就是人体的疾病、发病，是阴阳的偏盛偏衰，是整体功能ม的失调，特别ี是阴阳的失调。正常应该是阴阳相互维系，是一个生理相对平衡的状态，人体才能保证五脏的元真通畅。所以，当阴阳一旦失去生理平衡，阳无依附，也就是说，当阴气衰竭的时候，发生“厥阳独行”的根本原因，就是阴气衰竭。阴气衰竭的结果，就是阳失依附。所以，《讲义แ》说“有阳无阴”，“有阳无阴”的结果，就是等于有升无降，所以“厥阳独行”。这也等于说，阴阳失衡是杂病的基本病机，拿“厥阳独行”来举例说明，阴阳失衡，怎么เ失衡的呢？是由于阴气衰竭，阳失依附，阴不敛阳了，阳气没有依附，它就有升无降，结果有阳无阴，就独行了。这在临床的表现，我觉得就是我们大家通常知道的，中风的突发，《素问》讲“血之与气，并走于上，则为大厥”，尽管1้1条、12条是讲预后，实际这三条原文是衔接的。
4阐述一个重要思想─→预防医学：“治未病”┬无病防病
损有余→实则泻之
2๐整体观念：天人合一，脏腑间互相联系互相制约
讲《金匮》这个理论的过程中ณ，尽管你可能有一段时间，不能临床实践，也是在积累，当你的理论知识升华到一定程度，反过来，对你的临ภ床实践，你肯定比别人强，也许你会走的是捷径的路，因此，我也希望在座的各位，通过我们这次“大温课”之后，比别人高出一筹。
那么我觉得象痹急症，就是“胸ถ痹缓急者，薏苡附子散主子”，薏苡和（炮）附子，两个ฐ药在剂型上，一个是药比较少，就两味药，做成散剂，“散者，散也”，取其速效。另外散剂包括他讲的桂屑、菖蒲屑，我们现在在临床治疗心病时，这都属于常用药、有效药物了。那么散剂呢，它有一个携带方便的问题。还有你比方说，当痉病里热壅盛，出现“卒口噤，卧不着席”，这样的一个痉病急性发作，他用大承气汤急下存阴，留得一份阴液，来保
第六个就是以疾病发生的特定时期命名，这个ฐ字是暍[ye]病，在内科杂病里面痉湿暍病。暍病它有严å格的季节性，就一定得是夏季伤及暑热之邪。但是，它属于伤暑，而不是中暑，叫做暍病。再
也是一个商量的口吻，他突出“按之心下满痛”，满，胀满，是个腹满病，同时兼有疼痛，这就是我说的四症里，它至少兼了二症，胀满、疼痛的部位在心下，这“心下”，原来我在讲胸痹病的时候，已经说了，应该特指心下、胃脘，如果结合《伤寒论》的，大柴胡汤证，他讲的，心下急，还伴有郁郁微烦，所以，大柴胡汤证，从方测证也能看出，它的病位是偏高的，我们《讲义》上将病位，特定在胸胁，痛的范围在胸腹部ຖ，胀满于胸腹部ຖ位，做一下具体分析，不能说讲胸痹病，“心下”就是指胃脘，要到เ腹满病，“心下”又指胸腹。《伤寒论》里面，他（仲景）说结胸证，“从心下至少腹，硬满而痛，不可近者”，这是结胸ถ，大陷胸汤证。大柴胡汤证，他也认为，有的时候，疼痛可以不涉及胸，而涉及到下腹，象《伤寒论》103条，就说：“心下急，郁郁๗微烦”，那得伴有柴胡证，心下急，就剧烈地上腹部疼，其热急骤、疼痛如刀割，再加柴胡证、少阳证，郁郁微烦、胸ถ胁苦满，寒热往来、心烦喜呕这些症，所以，我说这个“心下”，位置要比一般的腹部偏高，应当是在哪呢？还是强调胃，包括腹，以及涉及到两胁，因为ฦ大柴胡汤的临ภ床应用，是病位在胸胁者，应该是胃脘及两胁，再涉及到腹部，具体来说，大柴胡汤的应用是这样的，若和大承气汤证比较呢？大承气汤证，是大腹的痛、胀、闭，都可以出现的里实热结，若说胃脘่，可以影响到下腹，若是和少阳阳明合病，大柴胡汤证就是，里实兼有少阳证，偏胸胁部位，因此，大柴胡汤在临床应用上，胃部的病变，如胃溃疡的穿孔，偏于胸胁的，在右侧，就是急性、慢性胆囊炎，包括胆石症，偏于左ุ侧的，是急性、慢性的胰腺炎，若是总用大柴胡汤不合理，对胰腺炎要具体辨证，看它是不是有热结，同时，又兼有少阳证才可以用，在部位上，对“心下”的理解，既不要完全局限在胃脘，也不要局限在胸腹，应该具体来说，是胃脘及两胁，或者沿及下腹，这才是大柴胡汤证适应范围。
现在我们说，腹满病兼有疼痛，一定得见有拒按，或者按之痛剧，这才是实热证腹满的特征，我们刚才复习总结的，实热证腹满的特点，已经体现按之ใ痛，不仅是疼痛，还兼有以腹部胀满为主，疼痛部位在心下，我已๐经把这“心下”的部位，和临ภ床结合，实际是这样的，我们书上直接说胸ถ腹部，不好理解，还不如说胁腹及胃脘。所以，它原文肯定地说，这样的一个疾病，“此为ฦ实也，当下之”，这是属于需要用，实热证腹满的辨证来分析它，因此，它主治的是，肝、胆、胃、肠不和的病证，在这么大的一个范围里，都可以选用大柴胡汤，为什么它会有这样的作用呢？首先，来看大柴胡汤的组成。大柴胡汤，实际上是小柴胡汤，去掉了人参、甘草，补益之性的药，又增加了生姜的用量，生姜用了5两ä，增加了生姜的用量，又加了芍药、大黄、枳实，我已经说了，对于一种急证、热证、实证，不用人参、甘草，于理非常符合，所以，去掉人参、甘草好理解。为什么要增加生姜的作用？把生姜的量加大，是什么道理呢？也是为了配合，柴胡、黄芩、半夏、生姜，这一共是三组药对，柴胡配黄芩，和解少阳，再一组，半夏配生姜，因为症见郁郁微烦，而且心烦喜呕，也是通过和解少阳，来解除这一系列症状，这是倍用生姜配半夏，刚ธ才说的厚朴七物汤，得去掉芍药，是因为他腹部不疼，仅是胀满，不用芍药。现在“满痛”，有腹痛加芍药，芍药通血痹，止腹痛，这是加芍药的道理。加上大黄、枳实，不用说了，这里必须ี得有泻下通里，祛除有形之ใ邪的作用。
所以大柴胡汤的功效，从《伤寒》来讲，叫做“和解少阳，内泄阳明”，我们《金匮》说，是里实兼少阳证，就是和解少阳，刚才说了两组药对，一组是柴胡配黄芩，和解少阳，再一个ฐ就是半夏配生姜，也可以说生姜配半夏，既能ม生姜解半夏毒，又能够合起来止呕降逆，还是和解少阳之意，这里面，加上芍药的道理，因为他有腹痛，与大黄、枳实，三者再配合的话，清泄里热，请同学们注意，芍药量用多了也会腹泻，白芍也有泻下作用，所以
，在大柴胡汤里面，你不要以为白芍仅是，在通血痹，止腹痛，配合大黄、枳实以后，增强其泻下食积、热结的作用，因此，可以说和解少阳，清泄里热的作用，是大柴胡汤的功效。
现在，我想讲一下它的［临床运用］，我已经通过这个方แ的加减法，包括“心下”部位的范围，确定为ฦ主治肝、胆、胃、肠，不和之病证，比方说，疏利肝胆气滞，荡涤肠胃实热，刚才我讲，其功效叫做和解少阳，清泄里热，实际上，就取它疏利肝胆气滞，荡涤肠胃实热这个ฐ作用，比方说急性、慢性的，胆囊炎、胆石症，这个方用上，的确疗效非常显著，包括疏ຕ利肝胆这方面，也可以叫疏肝利胆的作用，促进胆汁的分泌，对胆石症来说，也可以用，比方说金钱草配合威灵仙，威灵仙这味药，大家想，本来是祛风湿的一个药，作用就是能够走窜，通经活络的作用，再我觉得，骨鲠ຖ类、鱼刺，或者是什么骨头掐住了，就让他加醋、糖，使它骨鲠软如绵，威灵仙有溶化骨鲠，或者是鱼刺这些东西的作用，这就证明，它有使结石这一类的病证，给它溶石、或者是化石，配合排石药，就有这样的作用，有个“三金猪蹄汤”，“三金”是什么เ呢？郁๗金、鸡内金，还有金钱草，再加上猪蹄，我刚才说，金钱草本身就有排石的作用，通过利ำ尿排石，这就是说，胆结石也、肾结石也好，特别现在，我们说大柴胡汤为底方แ，是对肝胆的疾患，特别是胆石症，因为ฦ肝内胆管结石排出，有一定困难的，当然，从中药的摸索上，能ม够缓解症状，胆囊的结石、胆总管的结石，以泥沙样的排出更为容易，这就是中药保守治疗上，为什么有排石、溶石这样的作用，就是这个，一个ฐ是当他发病的时候，往往都是饮食不节，情志上有恶性刺激，或者是过劳，使它诱发，这时候，正好是情志化火，肝郁化火，在肝胆部位，还有气滞的问题，它有疏ຕ利气机的作用，再加上溶石、排石的药物，比方แ刚才我提到鸡内金，这个ฐ药物的作用，补中医界广泛公认，因为鸡内金，不仅有消食的作用，也有消石的作用，鸡内金是小鸡胃的内膜，你看小鸡，能吃玻璃碴子、吃石子，所以，取它消食和消石的作用，“三金”里要有鸡内金，量的问题就是根据情况来定。关于我刚才提到猪蹄，这也是经过实验研究证明，它对奥迪氏括约肌，有扩张的作用。猪蹄，它的粘的、胶ด质的东西，能ม够使括约肌扩张，使比较粗大一点的结石，能ม够顺ิ利地排出，所以，这些研究都很值得注意，大柴胡汤什么作用，疏利肝胆之气滞，荡涤肠胃之实热，所以，对胆道的疾患，我们这就是一个绝招，在急腹症的治疗里面，大柴胡汤就有这个ฐ作用。
复方大柴胡汤，也是天津南开医院首创，当初它的量很少，现在已经大大进展了，我把这个基础方แ说一下，现在已经载入《方แ剂学》里了，大家回去看一看，就是大柴胡汤的基础，减去半夏、生姜和大枣，这些药偏于辛、温之ใ性，对于肝、胆急发重证，因为ฦ偏于里实和热性，所以去掉这种辛温的，半夏、生姜、大枣，这等于我用复方แ大柴胡汤，来告诉大家，大柴胡汤怎么用更合理，去掉辛温，加上双花、公英，清热解毒，有报道，特别ี是对公英的使用，现在我认为，白花蛇舌草这个清热解毒药，也有调整机体免疫功能的作用，再就是甘草，取它和、缓的作用，再就是有疏肝理气作用的药，川楝子、郁๗金，刚才我提到了“三金”，有郁金、鸡内金，再加金钱草，加郁金，川ษ楝子活血止痛，疏肝解郁的药，再就是玄胡活血行气止痛，用于胸胁、两胁的理气药，最好的是什么？作为妇科也是，对肝经的行气药，用香附，香附走肝经，在上，对乳腺，在中是两胁，在下，是少腹，所以，香附走肝经，极其特殊，肝胆疾患，若用香附，比木香好，行气药，它（复方大柴胡汤）仅用了枳实，这个力量不够，我们可以把川楝子、郁金，包括木香，酌情使用。还有，比方แ说对胃溃疡穿孔的病人，要防止感染，另外，帮助他及早修复溃疡面，这是允许保守治疗的，胃穿孔的情况，这个得具体再说，因为现在西医的普通外科里面，他们也知道，小的穿孔，没有并发腹膜炎的显著指征，可以用复方大柴胡汤，在普通外科的很多医生，已๐经掌握了复方แ大承气汤，和复方大柴胡汤应用的指征，为了加强制酸和修复疮疡面，你可以用象乌贼骨，这样的制酸药，还有用玄胡止痛，包括黄芪和白及，有修复疮疡面的作用，防止腹腔感染，这里已๐经有苦寒的药，但是，也是要考虑对症用药的问题，这都是对复方大柴胡汤，现在研究的基本情况。
我觉得，陈修园对大柴胡汤的理解，说得比较贴切，他说：“大柴胡汤，下其邪气，而不攻其大便而愈”，理解成是攻其大便，是为了下其邪气，所以，对于肝、胆和胃、肠的疾患，它里面尽管用了，大黄、枳实这一类的药，是一种下其邪ิ气的作用，并不是通便，若说有积滞，有实邪ิ，照样可以通利，但是，它根本目的是在疏肝利胆，解决气滞和荡涤肠胃的实热，下其邪气。
请大家看，厚朴三物汤第11้条的“方แ后注”，最后一句话：“以利为度”，所以我们强调，厚朴三物汤是行气除胀满为ฦ主，但是一定要有泻下的作用，“以利为度”，所以，它
那ว个证叫做气滞重于积滞，有积滞一定要泻下，而大柴胡汤，你看“方后注”怎么说啊？“日三服”，服下，虽然有攻下的作用，也有“两解”的意思，是少阳、阳明两解，但是，它还是疏利肝胆行气，同时荡涤肠胃实热，是这样的，比方แ说，他确实有积滞，用这个方，攻下力量确实轻微，怎么办呢？就得在原方基础上，加上芒硝，才能够。这就是临床上，比方他病人腹满，连日不便，你就在这原方上，因为有大黄，加上点芒硝就好了，这是大柴胡汤在应用上，也等于从这上来说明，原方แ的泻下作用不是很强，所以，陈修园给它总结的是，“下其邪气，而不攻其大便而愈”，如果说不攻大便，它就连日不便，可以加上点芒硝，加芒硝，就是取它，佐制大黄的那种继发性便秘，或者使它更加迅速取效通便，如果是左胁疼得重，左胁疼痛，是胰腺炎，还是出现了胰头方แ面的什么病变，那你可以用郁金、青皮，包括瓜蒌，从痰结上考虑，当然，全瓜蒌，也有通便的作用在里，这就是临ภ床常用的情况。另外，比方说对于慢性乙肝的病人，出现食欲不振，甚至于胸胁的胀满疼痛，包括大便的不调，大柴胡汤也可以用，不一定非得去考虑急证、热证，慢性乙肝的这种肝胆不和，也可以用大柴胡汤打底儿，关键是，大黄、枳实的用法，有的时候也可以枳实配厚朴，郁金配姜黄，这都是很有利的。有报道说，如果口服避孕药，出现副反应的，脾胃不和、肝胃不调，大柴胡汤可以随证来使用，有好的效果，比方对于胰è腺炎，特别是急性水肿型的，包括出血性、坏死性的胰腺炎，在过去，西医里面坚持饥渴疗法，不让你吃，不让你喝，就靠点滴消炎药，转归非常可怕，好多胰腺炎患者，在短期内，特别是坏死性的，说死就死，疼得够呛，他辗转反侧，家属都急得不得了，但是他（西医大夫），就坚持饥渴疗法，没有别的办法，而且不能ม用止痛药，大柴胡汤，特别ี是复方大柴胡汤的应用，对胰腺炎的治疗有了突破，所以，很多搞普外的西医医生，已๐经知道“用中药荡一荡吧！”，就是说，只要允许观察不手术的，用中药荡一荡，复方大柴胡、复方大承气、复方แ厚朴三物基本方就是那ว些药，你再加减。
鉴别：
厚朴七物汤证
厚朴三物汤
大柴胡汤
大承气汤
病机
里实兼表证
里实气滞证
里实兼少阳证
里实积滞俱重