喘不得卧──1้邪实气闭证
2表证已๐解
“炼蜜和丸小豆大，酒饮服”，这个“酒”，也是为了考虑干地黄必须加酒，才能更好地发挥治疗作用。杏仁，就是散结气，通血络，“气行则ท血行”，利气散结，促进瘀血的祛除。整个方子，我已๐经讲了，它有缓中补虚之ใ意，是为了祛除干血，祛瘀而生新，所以，“缓中补虚”，不是去考虑“补虚”的问题，而是考虑作为一种，“虚极羸瘦，腹满不能食”，又“干血内停”，“肌肤甲â错，两目黯黑”，这样的一个情况，应以攻瘀为主，又不要伤正，为了使瘀血能去，植物类的活血化瘀药物，和虫类活血化瘀药物同用，也要考虑扶正，养血滋阴这个方แ面，还有，为了保证瘀血去，还有杏仁行气，散结气，通血络的作用，故大黄?虫丸，是“祛瘀生新”法的代表方剂，瘀血去，新血才能得生，所以，这个祛瘀生新法，还是针对干血，虚劳干血，或者虚劳兼有瘀血这种情况，拟定的治方。
我要说［按语］，第一，《医宗金鉴》提出“缓中补虚”，应该放在“腹满不能ม食”之后，“缓中补虚”，而兼有干血、内有干血的话，大黄?虫丸ฤ，应该紧跟着，“肌肤甲错，两目黯黑”，大黄?虫丸ฤ发挥祛瘀生新า的作用，这是《医宗金鉴》的一种认识，还有，就是程门雪的《金匮篇解》，他理解“缓中补虚”，为什么呢？他说，因为，“虚极赢瘦，腹满不能饮食”，证明脾ຆ气虚弱到衰败的程度，脾、胃要急救，要“急治之”。“急治之”又不能以攻为主ว，怎么办呢？就是先用大黄?虫丸攻一下瘀血，瘀血去，也不一定非得尽去，他只要能饮食，“腹满不能饮食”能得到改善，然后，再攻补兼施ๅ，这就是在“攻中寓补”，或者“先攻后补”，这也是强调了大黄?虫丸是一个，攻逐瘀血、消?的方子，是消坚、消滞化积的方แ子，祛邪以安正，安正、扶正的药物还是偏少。所以，对于久病血瘀，作为ฦ丸剂，是一个缓方，是“缓缓图之ใ”之意，他也觉得药力还偏于峻猛，不可伤正，因为正虚而夹瘀了，祛瘀又不要伤正，是这么来理解这个条文的意思，“缓中补虚”也是用润药来祛除干血，是化瘀的意思，这是我［按语］说的第二个问题，第三，我想说的，在这个ฐ方แ子中，特别虫类药物里面，有抵当丸的成分，有大黄?虫丸ฤ的意思，还有一个就是水蛭的应用，目前在美国那样的发达国家里，已经发现水蛭研末，对于解决血粘度高有很好疗效。这样就是说，对它的活血化瘀力，已经被承认，而且他自己搜集血来人工饲养水蛭，使它的药源丰ถ富，而我们国家自己้，就是张仲景的书里，几处谈到水蛭的问题。现在我认为，对血粘度高的病人，你可以是把它研成粉末，随着汤剂服，这样比较经济，如果就是水蛭整个儿的水煎服，水煎完了，就扔掉，那个作用发挥的就很轻微了。当然，在美国水蛭饲养完了以后，他怎么变成药用？或者是保健用品？剂型上，没有表露，但是，我从录像上看到的，就是搜集血，用血来饲养水蛭，因为咱们知道，北方แ的老百姓都知道，大水塘，或者水稻田里，不注意，结果它蚂蟥就趴在人腿上吸血，他们美国人现在就按照它水蛭的习性，用血来饲养、繁殖水蛭，然后取它的药用，所以我说，咱们经方แ大有研究的潜力，还有，就是近年来，在抗肿瘤的作用上，比方说，对肝癌的病人，你除了用一些抗肿瘤、清热解毒，包括扶正的药物以外，大黄?虫丸有成药可以应用，这个一定要考虑，不能怕因为用大黄?虫丸，而进一步伤正，比方说，鳖甲â煎丸，大黄?虫丸消坚、化积，消เ?的作用是非常显著的，象我的研究生，他在一个门诊里，就治了好几个肝癌病人。西医说，“你是肝癌，你不能手术”，结果就用这样的一些法则和方药，再去做b超，癌肿没有了，回过头，那西医同志说，“诊断不一定是肝癌”，你看当时手术都不能做了，你都肯定
少腹拘急┘↓
小便不利者：膀胱气化不利ำ
证│第09条论虚劳盗汗证
└第11条论脾肾阳虚证
2概念
血痹：指肢体局部ຖ（肌肤）麻木不仁或兼有轻微疼痛为主症的一类疾病
痛风性关节炎，银屑病性关节炎
反应性关节炎
2概念
中风：猝然昏倒或未经昏仆即出现以半身不遂，
└流行性出血热
螨
不欲饮食，恶闻食臭──湿热内蕴→困脾→脾ຆ运不健
其面目乍赤、乍黑、乍白──乍→“或”
证│心阴不足→神失所养
│5如有神灵者──精神恍惚不定，症状百出
症状特点
身烦疼，重着而固定不移，发热无朝暮之ใ分，恶寒无汗
主症──尽
治法──汗
［临床应用］方แ面，我觉得色脉的变化，必须与四时气候变化相应，才能够维持内外环境的统一性，如果违反这个规律，我刚ธ才说是属于病态，现在这个举例，就说明了这个ฐ问题。从［现在研究］来讲，就是对于这个色、脉特别是脉象为关键。比方说，我现在正好从秋天走向冬天，人体是怎么变化呢？《内经》的原文有个说法，现代研究它讲到，秋天气温渐低而气压渐高，就是说，人体的汗腺就不象夏天那样，排汗较多，这种情况，脉ำ管还仍然带有扩张的余势，因此这个ฐ脉象，它没有马上从盛夏转向秋季的脉象，就是这么一个过渡的阶段，叫做“毛脉”。“毛脉”是什么样子呢？秋脉，就是轻虚而略带浮象，就是有点浮的表现，它就像毛一样，故叫“毛脉ำ”，即把这个浮脉叫做“毛脉”。这是［现代研究］给提供的，说秋脉为什么叫做“毛脉ำ”，就是因为它的脉管，还没有从夏天走向秋天，仍然带有扩张的余势。所以，它就是轻虚而微有浮象，称其“毛脉”。冬季，就是从秋季那种气温，逐渐变得更加低了，气压更高，所以它所表现的特征，就是气温低而气压高，这时候，气温一低下来，比方我们的毛孔就收缩了，整个机体状态就内藏了，脉象就变成紧象。气压高，血液流向体表的情况，受到เ外界的阻力也加大，所以脉就变沉了，为什么沉脉ำ又叫“石脉”，是形容它比
较深沉而有力，就像石头一样，“状如石”，这是在脉象上，通过［现代研究］也解释了，比方说，天气转热或者不是这个时令，结果突然气温升高，脉ำ象就比平素略快，这个也是经过现代研究，专门研究脉学的学者，他们通过实验研究证实了，为什么เ？他们认为脉率，不但受到不同季节气候的影响，还受天气变化的影响，也就叫“暖峰”。当一时的“暖峰”通过的时候，对人体的影响就表现在脉率上，略微加快，这些都是从脉ำ象上、气色上来说。我特别ี对，“非其时色脉ำ，皆当病”这句话，我觉得是对整个ฐ杂病临床，都有实践意义的，为什么这么เ说呢？咱们不能拘泥于，他举的肺乘肝的这个例子。春天见了秋天的色脉，这个例子其实挺令人费解，如果我不讲五行生克制化的原理，对肺金乘肝，出现的什么情况不易理解。
└1体现一个观念─→整体观念
2揭示二个传变规律─┬脏ู腑克传
1“治未病”┬未病防病→防止疾病的发生
└已病防传（变）→防止疾病的发展
0่1้话
再有一个ฐ我去韩国讲学的时候，发现韩国人不吃香菜，他也不给你上香菜，但他们到咱们这来，顿顿不是汤里有香菜，就是干脆香菜上盘了，他（韩国人）一筷子也不动，我就很奇怪，我说你怎么เ不吃香菜？他说：“那个吃不得啊”，我说：“怎么เ回事？”，他说：“张仲景的书上就有”，我也感到挺奇妙的，张仲景书上哪说过香菜啊？我才看见，268页ษ，第2๐行，“胡荽久ื食之，令人多忘”，保健作用就说得这么清楚。
时间的关系，不能一一举例了，那ว么，我们到学习一些原文的时候，还有很多是通过脉象来说的，你不要觉得这个怎么เ这么费解啊？但是它是一种表述方แ式，我们要给大家归纳出来：因、机、证、治、理、法、方、药的规律。总之，《金匮》虽然不是一部脉学的专著，但是它所论的脉ำ法却有不少精辟之处，对于后世临床医学的发展，有着重大的影响，当然在后来的《濒湖脉学》，那就到เ明代了，是不是啊。就和咱们现在临ภ床实际的结合，是另外一回事，它真正是一个脉学专著，而我们这个ฐ，它是一个杂病诊治，辨证施治的诊疗体系当中ณ的一个ฐ方面，况且它有六个作用来表达，所以要具体条文具体分析的，不能ม一而概ฐ之。所以，这一部分的内容。也需要我们很好的继承，或者说应该深入探讨。
第四个问题，就是要谈，关于辨证与施治相结合的问题，辨证施治，辨病、辨证。辨证施ๅ治实际上包括辨证和施治，两个思维过程，或者是两种实践活动，整个的思维过程的前后衔接，彼此贯通，体现了理法方药、脉因证治的一致性和连贯性。这里呢，为了帮助同学们系统掌握杂病的证治规律，而且特别ี是，昨天的领导讲话给我的启发，我也是给大家补充一个ฐ，就是关于总在说“提高临床的思维能ม力”，要把握思维过程，要掌握临床科学思维的方法，到底什么เ样的一个思维过程，什么样的一个ฐ思维方法，我想从七个方面给大家归纳，杂病的辨证思维过程，休息一下。
洙在“蠹简”里面，“在馆阁日”的时候，发现了《金匮玉函要略方》三卷，什么叫“蠹简”呢？这个ฐ蠹字，就是被虫蛀的竹简，散落不齐了。所以，原文可能有差错，但是他这地方发现的名字叫什么呢？叫《金匮玉函要略方》三卷（上卷辨伤寒，中卷论杂病，下卷载其方和疗妇人），这个，我就是按照原序的文字记载，我把它谈一下，那么这三卷里头，上卷辨伤寒，实际上，行于世同时有《伤寒论》，王叔和整理的那个ฐ《伤寒论》，单行本在流行，因此他认为ฦ这个部分可以把它去除，保留杂病篇、妇人篇，对方剂进行了一下重新编排。怎么编排的呢？就是分列ต于各证候之下，然后仍然是为三卷，上、中、下三卷，这三卷怎么เ成的呢？就是把方剂分列于各证候之ใ下，你比方แ说我们看《中风病》篇，原文之间夹着侯氏黑散，冒号，主治什么什么เ，侯氏黑散、风引汤、防己้地黄汤、头风摩散，都是先说方名，然后冒号，再说主治证，然后再列方药、用量以及用法，是这么一个格式。而张仲景的原著的方剂是怎么表达的呢？他是什么样的病因病机，什么样的症状、脉象，什么เ方主之，然后是方แ名、方药组成、用量、煎煮法、服用法以及药后反应等等，专门的“方后注”。这个情况的编排，他在原序里面也提到了，目的是“仓促之ใ间便于检用”，这对医生来说，要是有了这本书，就提供了很大的方แ便，而且学习起来也非常的清楚、简明，把它放到案头上，遇到什么เ急证不清楚了，打开书一看，当然那时候书是左右竖排，当然它的方都是右方什么什么，咱们现在把它写成上方什么เ，这个竖版的打开一看就知道，这个ฐ病应该用什么方主ว之，或者说这个方主治什么เ病，一翻就看见了，所以便于检用。那么เ后来就是，当然医官在这原序里面提到了三个人的名字，首先是臣高保衡，尚书外郎臣孙奇，最后提到校理臣林亿等，这都是非常有地位的医官。他们受国家召集，受国家之命校正医书，先校定《伤寒论》，次校定《伤寒论》的别本，叫《金匮玉函经》，然后校《金匮玉函要略方แ》三卷，现在仍然是三卷，但是在方剂上，他做了很多的整理工ื作。你比方说，采集各家方书当中转载仲景治疗杂病的医方以及后世的良方，分类附于每篇之ใ末。这个目的就是广其法，“以广其法”，这个在序里面也说清楚了，为了广其法，不仅是一方แ一法要举一反三，就是开拓你的临ภ床思路了。比方举例来说，第五篇在[附方]里头，有崔氏八味丸，实际上，就是现在大家共知的八味肾气丸，或者金匮肾气丸的方。经过张仲景的临床应用之ใ后，在这个书里面，他记载了八味丸一共五用，显然扩展了八味丸的治疗范围，扩大了临床应用，这个给我们起到很好的典范作用，还有比方说非常著名的方剂๘，治疗肺痈的《千金》苇茎汤，它直接表明是从《千金要方》里转载过来的，也是张仲景那ว个时代应用有效的方แ剂，比方《痰饮》篇第一个方子[附方]《外台》茯苓饮，这个方子也是非常切合病机，非常合理，还有就是象《中ณ风》篇，第一个[附方]叫《古今录验》续命汤，我这么一说，大家都能有印象，这些方แ剂都是临床行之有效，属于传世良方แ。这些工作做完了，林亿等医官就把它改名了，把这个书题名为什么呢？《金匮要略方论》。
《金匮要略方论》的含义，我在开始已经向大家介绍了。我们说《伤寒杂病论》在流传过程中分成了《伤寒论》、《金匮要略》两书，既不是王叔和所分，也不是林亿等人所分，不能说因为王叔和编次了《伤寒论》，《伤寒杂病论》就丢了，对不对？只能ม说他把他的学习心得，《伤寒论》也好，《脉经》也好，是和《伤寒杂病论》可能同时期是在流传中。它为ฦ什么变成这个样子，那ว就是自然形成的，而且是一个逐渐的过程。包括对于前后相距不远时代的主ว要医学著述，我们也应该把它看成是仲景学说研究不可或缺的宝贵资料，而且王叔和也好，王洙也好，林亿也好，对其弘扬仲景学说所作出的贡献，是不可泯灭的。我们在前人的经验基础上，要进一步拓展，要进一步发扬光大它，为我国的中医药事业，为全世界人类的健康，作出我们应该有的贡献。现在我们通用的《金匮要略๓讲义》就是选用宋代林亿等诠次，在哪里看到的呢？就是这本书的第2面，请大家打开，第2面写的“编写说明”，它说本书采用宋代的林亿等诠次，明代的赵开美校刻的《金匮要略方แ论》为ฦ蓝本进行编写，为了保持该书原貌，仍然保留“金匮要略方论序”，并用“附录”列ต杂疗方等三篇于书后，以供研究参考。这就说，明代的刻印本，实际上有人赞赏徐镕在《医统正脉本》里面，也有叫《新编金匮要略》，它的发行量达三十万册，但是为什么选用赵开美的呢？都是明代万历年间，一个ฐ是万历26年，一个ฐ稍晚，就是因为《金匮要略讲义》在整个ฐ编写、通行和这些年选用的教材比较来看呢，赵开美的影印本错误相对要少一些，所以大家都把它作为ฦ蓝本，教材编写的蓝ณ本。
但是，我们从中学了什么呢？第一，我叫大家熟读经文，理解其原意，在辨病与辨证的过程中，一定要抓主ว症。首先我认为，前面给她治疗的老师，启发了我，她至少应该是，按照ั阴虚燥咳来对待，是不是把主ว方确定了，关于她这个ฐ结节病，尽管我不认识，但是她这片子告诉我，淋巴结在这堵着呢，我就给她“消瘰”，所以，消瘰丸，实际是从肝经来治的，因为瘰疬嘛，挟肝经循行，这个病人获愈是非常好的，后来，她为了巩固疗效，还是这么用，就这么个ฐ笨法，按照汤药，高温灭菌，之后又运到东京，现在，她已经回到大连定居，我们还在保持联系，非常的好。所以，我觉得西医也是，比方病因不清的病，这个病也是病因不清，治法上是激素疗法，显明的副作用，病人不能坚持。这时候，中医就得独辟蹊径，张仲景也没有告诉我们，结节病怎么治，但是，你学了虚热肺痿，也不要一定坚持，虚热肺痿是胃阴不足，还是肺阴不足，辨病与辨证相结合，以辨证为主。
麦门冬汤，在它［按语］里面也讲了，不仅治虚热肺痿，你看这里面，他讲的是主治虚火咳喘，第1้0条放在咳嗽上气的内容中，属于虚火的咳喘病，所以虚嗽ณ，劳嗽不愈，包括胃阴伤害的，呃逆，胃胀，不欲食，都可以用本方แ的。如果说，胃阴被伤的那种不欲食，它应该有什么特点呢？“饥不欲食”，是胃阴被伤的一个ฐ典型症状，麦门冬汤也可以为基础方，你再加上一些养胃阴的药，以促进食欲，所以，它又是一个治胃病的好方。现在咱们讲，它治疗虚热肺痿，取它什么作用？已经很清楚了，是“培土生金”，当然也可以滋养胃阴。
证治讲到เ这儿了，下面，用很短的时间，来讲一下“咳嗽上气”。“咳嗽上气”的内容，首先说第3条、第4条，第3๑条、第4条是虚、实两种不同病情，虚证，它强调了肾不纳气的一种情况，实证，讲了一个肺胀的举例，大家一看就懂了，而且在［按语］它也作了说明，就是虚、实两种不同病情，在“咳嗽上气”里，要注意进行鉴别。然后，我们就讲几个主治肺胀的方子。首先看第6条：
“咳而上气，喉中水鸡声，
射干麻黄汤主之ใ。”（一类）
昨天我说了，肺胀，就是肺气胀满，是拿病机来命名的，或者也可以说是症状命名，肺气胀满，当然是以咳嗽，喘为主ว症，特别是“喉中痰鸣”，这是射干麻黄汤的一个代表症，喉中痰鸣，如水鸡声，甚则喘不得卧，所以肺胀。张仲景在条文里面自述，叫做“肺胀，咳而上气”，“咳而上气，肺胀”在“咳嗽上气”里，尽管有，寒、热、表、里、虚、实的不同，但是，咳嗽上气出现的，肺气胀满一定是内、外合邪所致，怎么个内外合邪？现在我们来看第6๔条，射干麻黄汤所主治的证，“咳嗽上气”，首先说在“咳嗽上气”里面，属于肺胀的范畴，在病机上，提示了是肺气胀满，肺气上逆，在症状上，都有咳嗽ณ和喘。“喉中水鸡声”，水鸡声是一种比喻，一种形容，南方แ把青蛙叫“水鸡”，要说一堆的青蛙，叫起来声音很响，若单个的拿起来那青蛙，它喉咙里“呼噜、呼噜”，有痰鸣的那种声音，所以，它这是形容“喉中痰鸣”，气触痰，痰气相击的意思。为什么会出现痰鸣音，从中ณ医学来解释，就是痰碍其气，气触其痰，痰气相击，发出一种痰鸣音，这是寒饮咳喘的常见症状。
为什么说是寒饮咳喘？而不是热饮咳喘呢？首先请大家看这个方子，是什么เ化裁来的，是小青龙汤，小青龙汤必须是外有寒邪，肺有寒饮，内外皆寒，是一个ฐ表里双解的方แ子，但是，射干麻黄汤，是怎么เ化裁来的呢？比方，解表得用麻黄配桂枝，现在没有桂枝，减掉桂枝的道理，就是以表证为轻，没有小青龙汤证表寒那ว么重，所以，不用麻黄配桂枝，以表证为ฦ轻，这是第一。第二，大家再看，还丢了芍药甘草，现在我已经说了，强调的是寒饮郁肺，芍药酸敛，甘草甘缓，所以，不利于饮邪ิ的祛除，还换了一下药，把干姜ä换成生姜了，我们说作为小青龙汤，有两ä对核心的药物，无论它怎么化裁，核心药不能丢了，哪两对核心药呢？就是干姜、半夏，还有细辛、五味子，半夏，咱们刚才说了，有降逆的作用，辛散的作用靠姜ä，特别是姜，生姜也好，干姜也好，配细辛就是温散化饮的作用，辛散的作用太强，它要考虑，要酸收，所以，配五味子酸收，辛散、酸收，辛散就是宣发，半夏就取其沉降作用，所以，肺一呼一吸，一宣一降，药用辛散、酸收，气机要宣发、肃降，正好符合肺的正常生理功能，因此，小青龙汤验证临床有效，就是在方药的，选择上、配伍上十分讲究，这个方，他把干姜换成生姜ä，就是为了和细辛、半夏、五味子，这两个药对，达到辛散、酸收和降逆的作用，增强化饮的作用，换掉干姜ä为生姜，两组药对，集中对寒饮进行化除。
现在，再有变化的，到底加了什么เ？咱们先说加的药，首先，叫做“射干麻黄汤”，射干配麻黄，也明显的，是针对咳、喘、喉中痰鸣，所以加射干，解决“喉中痰鸣”的问题，因为他专门能够祛痰散结，散哪的结呢？喉中ณ的，对于加射干的道理，一定要明确，它能够开痰结，特别是消เ痰开结，配合麻黄，宣肺平喘，这就是针对，“咳而上气，喉中ณ痰鸣”的主症，加射干为主药，而且配合麻黄，再一个，觉得止嗽ณ化痰的作用不够，再加上紫菀、冬花止嗽ณ的药物，“止咳平喘药”里面，这是一个药对，所以，临床经常，在止咳化痰方里，把紫菀、冬花并用，作为ฦ药对加入。现在我们说了，本方把甘草去掉了，前面我们讲肺痿的两ä张方子，都注意了“培土生金”，顾护胃气的问题，没有甘草了，加了大枣，这就是射干麻黄汤，它用大枣来顾护胃气、安中，调和诸药，祛邪而不伤正，所以是治疗寒饮咳喘的有效方剂。
射干麻黄汤的功效，我们总结是，散寒宣肺，降逆化痰。在病情上，寒饮郁肺，表证为轻，针对咳而上气，喉中痰鸣，去掉了桂枝，加的是射干，射干配麻黄，去掉芍药和甘草，是为了有利于化除饮邪，同时把干姜换成生姜，配合小青龙汤的核心药物，达到宣散化饮，降逆止咳平喘。这个方子一定要大家记住，是主治寒饮射肺，寒饮郁肺证的，表证相对为轻，是小青龙汤的变方แ，怎么变的？我讲清楚了，功效针ฤ对主症，这个方แ子，对于儿科过敏性哮喘，支气管的哮喘，或者喘息性支气管炎，我的两届研究生，相当于四年的时间，从汤剂观察，然后做成冲剂，现在看，对寒冷刺激，特别敏感的小孩服用本方แ，有抗过敏的作用，这是对小孩有肯定疗效，一定得属于寒饮郁肺，而且得是，由外感风寒之邪ิ诱发，这样的小孩儿，基本上是素有饮邪ิ，又被外邪诱发，因此，作为肺胀的病机，我们都认为ฦ，小青龙汤为ฦ什么，作为ฦ主方进行化裁，是因为ฦ小青龙汤，是治疗外寒里饮证的，有的是由于风寒之邪诱发，有的是因为ฦ风热之邪诱发，因此，一定得是内、外合邪ิ，令肺气胀满，是这样的一个病因、病机，这是对于内外合邪的情况，一定以小青龙汤化裁。