邱志济邱江东邱江峰(浙江省瑞安市广益中医疑难病诊所325๓20่0)摘要：肝病胁痛的治疗说易亦难，历代医家各有千秋，吾师朱良春教授有其特色，笔者仿吾师严于辨证，精于用药之特色，临床治疗各种肝病(包括肝癌)แ胁痛，历年来均收廉验之ใ效。中医方แ书浩如烟海，雷丰《时病论》云：“甚矣!医道之难也。”陈修园则著《医学实在易》。如何面对难与易？笔者认为如能明彻辨证，则登中医之堂室也，中医之疗效，多在于辨证的本领，而辨证的本领ๆ赖坚实的理论基础和临床心悟，才能ม有选方用药的灵感。清代医家徐大椿之辨证用药“无一病不穷究其因，无一方不洞悉其理，无一药不精通其性”，当为后世之楷模。吾遵师训，每重辨证，凡遇疑难杂病，均注重寻根探源，索ิ隐无遗，用药随机应变，力求继承中ณ有所创新，今略谈体会，旨ຈ在杏苑共兴。关键词：肝病胁痛、加味补中ณ益气汤、邓ฑ老验方、滑氏补肝散、朱良春、邱志济肝主ว疏泄，肝为气血调节之枢，本节所言肝病胁痛包括西说的各种肝炎，肝纤维化、早ຉ中期肝硬化、脂肪肝、肝癌等，其表现在右侧或左右两侧的胁痛症。肝之ใ气血，循经脉ำ而行于左右两ä胁，《灵枢?经脉ำ》载“肝足厥阴之脉，……挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋……”。故肝脏患病，包括气滞、血瘀、占位、肿瘤，致肝之经脉气血疏泄，及调节气血的络道受阻，实则不通多掣痛、窜痛、剧痛、攻痛、胀痛、刺๐痛，虚则ท不荣多隐痛、痞痛，严用和云：“肝脏既伤，积气攻注，攻于左ุ则左ุ胁痛，攻于右则右胁痛，移逆两胁则两胁痛。”胁痛之辨证，当以证状、体征、舌脉分别湿热浊邪阻络、肝火攻冲、气滞血瘀、痰湿壅阻、肝阴虚损、脾气下陷(阴损及阳)等症型，此外胆胀胁痛，陈发性加剧，伴畏寒发热之急性胆囊炎及胆虚胁痛之ใ慢性胆囊炎乃已在笔者新著《朱良春杂病廉验特色发挥》一书中ณ详述，今选谈治疗顽固胁痛之选方用药发挥和心得如下：1、占位积聚肝胁痛、扶土抑木辅微攻笔者临床，历年来所遇肝病积聚症，b超诊为ฦ占位，并bຘ超显视肝内光点回声增强、增粗、血管网络不清之早中期肝硬化胁痛久治不愈者。及肝癌胁痛较剧，诸药无效者，均以补益为ฦ主，攻邪为辅之治疗大法。阴损及阳，脾气下陷者用补中ณ益气汤灵活化裁é，多取著效，此乃肝病“实脾之法”，亦取扶土抑木之意，调和肝脾ຆ、补益气血，使正气得复，胁痛自愈。虚则当补，瘀则ท当攻，但活血通络当以调气为先。实脾之法非专指甘温，当有甘温、甘寒之分，两ä法各有所宜。何为ฦ实脾？其临ภ床体会一是扶土以抑木，二是降胃以开脾，胃降则脾升，脾升则胃降，此所谓枢机之运转。补中益气汤能醒脾、运脾ຆ、扶脾、乃ี甘温实脾益胃之ใ法中之代表方，此方实脾益胃以升清阳，东垣本治劳倦伤脾而立补中益气一法，乃遵内经劳者温之，损者益之ใ之义。因慢性肝病以正气虚为主ว要表现，而正虚又以脾ຆ虚或脾肾阳虚为多见，肝肾阴虚则次之，如何运用补益法治疗肝病胁痛？乃是治疗肝病正虚邪恋导之ใ胁痛久治不愈的关键，临ภ床所见，占位积聚胁痛(包括早中ณ期肝硬化或合并肝血管瘤、肝癌)多中气不足，用补中益气汤补其中ณ气，扶其脾ຆ土，抑其木横，疏ຕ其木郁，正合脾ຆ土喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜温而恶寒，喜通而恶滞，喜升而恶降，喜燥而恶湿之旨，此实脾升陷之法。盖陷升而枢机运转，气机升降复常；陷升而气血疏泄调节有序，不通不荣缓解，胁痛自愈；陷升而身热可解，自汗可止；陷升而形倦可苏，患者疑愁可解，肝气一舒，胁痛自愈。笔者历年来用补中益气汤加鹿角霜、炒川栋子、生白芍、乌梅，或加独活少量，治疗占位积聚胁痛久治不愈者，多取速效，亦常用邓铁ກ涛大师验方加减，药用人参(或西洋参)、茯苓、炒白术、炙甘草、川萆解、乌梅、炒川栋子、生白芍、生麦芽，治胁痛较剧，寒热夹杂者亦多取著效。曾治丁男ç，年届天命，患乙๗肝肝硬化，b超诊为肝多发性结节，锯齿状、占位、肝内光点回声增强、增粗、血管网络不清，胁痛因气急恼怒始，中西药治疗3๑月未愈，故患者更增疑ທ愁，家属听某医说，占位就是癌症，故亦惊恐非常，经亲友介绍，就诊于笔者，刻下大便秘结，右胁隐痛，时有加重，情绪欠佳，愁容满面，形倦懒言，自汗时有，舌暗紫，白薄苔，纳食尚可，夜寐不安，脉象弦而无力，证属肝病积聚，大怒伤肝，引动宿疾，阴损及阳，脾气下陷，加上终日疑愁，思虑伤脾ຆ，忧思伤肺，当以喜胜忧，悦其情志，配合药物治疗，遂告知患者和家属，此症b超诊为ฦ占位，决非癌症，胁痛诸证定很快缓解消失，如坚持服中药，结节并锯齿状亦会消เ失，患者和家属大喜。喜则ท心气和顺ิ，悲忧气郁易散。方แ选补中ณ益气汤加味，药用：生黄芪18g、炒白术、当归各12g、陈皮6g、升麻、柴胡、炙甘草、乌梅各5g、党参、炒川栋子、生白芍各15๓g、鹿角霜30g，日一剂，水煎服。一剂药后，胁痛减，服完3剂๘，胁痛消เ失，诸证大减，去川栋子续服3剂，诸证全除，再嘱续服“消症复肝丸”(见《中ณ医杂志》1้995๓年第4期拙作)2年，b超复查，肝内多发性结节、锯齿状均消เ失，服药期间照ั常工作，