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第04讲 诊治杂病的辩证思维过程

1“分篇论病”,如果在前๩二十二篇里面,他所论述的疾病大约是40多种。也就是说,在这个“分篇论病”里面,它有两种形式,一种是合篇,合篇来论述,也就是说,它是数病合为一篇的;还有的就是专篇论述,独立的一个ฐ疾病成篇。现在我首先来说一下,就是关于合论,数病合篇的这种合论,它有几种情况呢?有三种形式。我们这个ฐ《讲义》,这也是按照我说的这种情况,三种形式。

这个编写体例,我如果用三句话来概括,它是“以病分篇”或者说“分篇论病”,还有就是“分条叙证”,再一个就是“分证出方”。我现在从这三个方面,给大家归纳一下,然后看他到底这种编写体例有什么优点。

第三就是要分析病因。任何一个病人来看病,他都不能ม告诉你“大夫啊,我这就是外感风寒”,那ว个说“我啊,是因为ฦ我过度劳累,我吃了什么什么不合适的东西”,他肯定当时说不清是什么病因。他只能描述,他哪儿难受,他怎么怎么เ样了。所以,这个ฐ地方呢,我们就得通过他表现于外的一系列体征,就是我刚才所讲的:症状、脉象、舌苔,他所表述表现的这些基本资料,然后你分析病因。有关《金匮》里面,它提到了“五邪中人,各有法度”,所涉及到的病因,我在这儿统一给你概括一下,1其中有“五邪中人,各有法度”,其中ณ五邪是哪些呢?包括风邪、寒邪、湿邪、雾邪、韾饪之邪,也有的认为叫做“榖饪之邪ิ”,宿食病的病因。2第一篇又涉及到了“千般疢难,不越三条”,就是疾病有千万种,但是概ฐ括来说有三条,这三条里面是什么基本内容,到课堂上再给大家分析。3第三,比方说《虚劳》篇里面,大黄瘽虫丸原文里面,他给介绍了五劳、七伤。实际上在他的疾病分类里面,还涉แ及到了五劳、六极、七伤,在《虚劳》篇里面的“五劳

”是指五脏的劳损,六极在疾病分类里面,首篇十三条,就是古代的疾病分类里面涉及到六极、七伤。而《虚劳》篇里面的“七伤”涉及到了食伤、饮伤、饥伤、劳伤,还有忧伤、房室伤,这里面就包括了饮食的因素,有暴饮暴食所伤,还有饥饱失常都包括在饮食里面,食伤和饮伤是分开的,这个也๣是很有道理的,那么还有忧伤就是情志所伤,房室所伤,都有。因为“三条”里面,他已经有,内因、外因、不内外因的理论了。4๒第四,比方说,涉แ及到致病因素所造成的,如痰饮、水气、瘀血。5第五,就是比方说妇科病的,他提到妇人杂病的病因有三,有“虚,积冷,结气”,这是张仲景的原话。那么เ实际上,第一篇他还提到一个什么呢?“审因论治”的原则ท,包括“五邪中人,各有法度”,实际上都提示了“审证求因”,严å格来说,就是病因辨证。所以,分析病因,包括病因辨证的含义,“审证求因”,或者“五邪中ณ人,各有法度”都是病因辨证的理论。这个地方“三条”也好,五劳、六极、七伤里面,把情志所伤,又把房室、金刃、虫兽所伤的不内外因全含在其中了。刚才说的榖饪之邪是什么เ呢?是宿食、饮食所伤,已经包括在内了。那ว么这些呢?是六淫之邪;榖ะ饪之邪是饮食所伤;情志所伤,它叫做忧伤;房室、金刃、虫兽所伤为不内外因。所以你看,如果散见在各条里,你倒觉得它的病因不是那么清晰,我现在把它归在一起,那么你在落实到具体疾病上,就有助于分析病因。这是有关杂病的《金匮》里面所涉แ及到的病因,现在概括起来有这么一些方面。

第四个,就是确定病位。确定病位,就是我们刚才强调的仲景对证候的认识,是脏腑经络病理变化的反映,是整体功能的失调。按照ั《内经》的**,是“有诸于内,必形于外”,所以,它的外在表现,可以帮助你由表及里,或者说由外达内来分析、测知病邪的性质和病位。你比方说,刚才讲“五邪ิ中人,各有法度”里面,他讲“湿流关节”“湿伤于下”湿邪本身的特性,它就容易伤于下,容易伤人的关节,这在病位上非常明确。比方我们首先要讲痉病的话,痉病的病位,直接告诉你是在筋脉。所以,这样有助于你确定治疗方案,有针对性地选方遣药,直达病所。

第五,要分清属性。我认为,就是确定病性的问题,八纲辨证应当是以阴阳为纲,所以搞清证候的,阴阳、表里、寒热、虚实,来确定疾病的性质。是治则ท治法根本依据,拿什么作依据,你不管是脏腑经络辨证和八纲辨证的结合,这个在病性上到底是心阳虚还是心血虚,心血不足,是气阴两虚还是阴阳两虚。看见没有?在咱们将来要学习每篇内容的时候,要辨病,比方同样一个胸痹病,它在辨证上就出现了很多情况,“有是证,用是药”“添一证,添一药”“易一证,易一药”那ว都非常明确。所以,他给你有示范,有规矩。尤其是作为明确病性,我说对治则治法的确定,可提供依据。像第一篇的第一条有关的治疗原则“治未病”的原则,“虚实异治”的原则,特别是“虚实异治”的原则,是对杂病提出的总的治疗原则。是在《内经》、《难经》的基础上,他把它概ฐ括为“虚虚实实,补不足,损有余,是其义也”,对全书给一个总的指导。所以我说,确定疾病的属性,就是分清病性是什么,至少以阴阳为纲。所以,以脏腑经络