肩背部位┘剧ຕ烈疼痛
阴寒痼结
栝蒌薤白三方──┬白酒汤
涤痰下（利）气└枳实薤白桂枝汤
一、概述
《外台》贲豚
4肺痈初期，病程短，正气未大伤
第12条主治肺痈成脓证──桔梗汤┬可配合
时间关系，《虚劳》篇整个儿辨证施治，讲完了。刚才我讲炙甘草汤功效，《讲义》上没有说，我现在给大家归纳就是，第一，滋阴养血，一派地重用滋阴的药，是滋阴养血的作用，就是我说的，生地一斤，配麦冬、阿胶ด、胡麻仁滋阴养血，那ว些药物，炙甘草配30枚大枣，是益气复脉，也就是说通心气，振奋心阳的作用。
血痹虚劳病脉ำ证并治第六
益火之源，以消เ阴翳
肾肝脾
：夫失精家──肾精过度耗损─→阴损及阳
目眩，发落──精血亏损
泛指一切慢性、虚损性、衰弱性疾病
第1条论血痹轻证及治法
（2）肾阳虚衰，经脉ำ痹阻型脊柱变形骨骱
深侵入骨
历节：遍历关节，疼痛为ฦ主症，甚则关节肿大变形，
二、原文分析
└dic
为了便于临床应用，我想说一下，遇到这样的病人，如果我们也不能确定诊断ษ，他是不是狐惑病的时候，你就一定要，本着“辨证施治”的原则，比方肝经湿热，就以龙胆泻肝汤打底，若是说，血分有湿热，用芩连四物汤，如果心热移于小肠，以口、舌的溃疡为重的话，就是用导赤散。导赤散的应用，注意木通的问题，还有就是甘草泻心汤，一定要记住，是我们今天讲的内服主方，也可以配合赤豆当归散，还可以把王子和老先生的经验“随证治之”。
└嘎ะgaທ1
生甘草，主ว药
阴┌口苦──虚火上炎，肝火上炎
内│小便赤──阴虚火旺（内热）
治法
轻清宣化，解表祛湿
（2）汗不得法──大汗法┬风去湿存
似欲出汗
我想讲一个ฐ非常通俗的一个例子，也是我几十年以来，印象还仍然很深刻的一个ฐ病案，就是我刚毕业两年期间，也就是6๔9年春天左右，出门诊，当小大夫，因为ฦ是县级医院，突然来了一辆马车，一家子人，六、七口，还有两个人抱了一对小孩，在替那ว个女病人抱着她的双胞胎，所有的病人都带着，新า的、花的毛巾（蒙着脸），进屋了，把其他的病人吓得都躲开了，说这是怎么เ的了？我掀开毛巾一看，每个病人面色特别的红，且肿胀，眼睛都睁不开了，“目不得睁”，口也是张不开，全都是这样。我在城市长大，我根本就没见过，所以，问诊，首先第一问诊，怎么เ搞的？她说“我们吃灰菜中ณ毒了”，她说“在公社ุ医院，医生说都得住院点滴，我们没有钱，所以就上你们县人民医院，的中医科来问，有什么办法”，我当时想，灰菜中毒，这咱们中医没讲过呀，算什么เ病？用什么方？没办法，我就去找内科大主任，他是哈医大早年毕业的人，他说，西医就是大量的维生素c，加葡萄糖点滴，也得两天见分晓，还得看有没有感染，人家家属表示，“我们就是为了不点滴，省钱，来找办法，我们看，是中医解决，还是西医解决？”，大主任毫不客气，“你中医给汤（趟）一汤（趟）吧”，这是双关语，你就汤（趟）着看吧，我一想，老师讲《方剂》中，大头瘟，大头瘟是什么样呢？我没见过，但是，我一下想到，《金匮》里面就说的望气色，“面赤为风”。那天我给大家讲，“色黑为劳”，我给举例子，这个“色赤为风”，我牢牢的记住了，赤，特别是这样的病人，红、肿、热，肿胀不说，他不是痛，是有点痒。所以，我马上觉得，这个风应该是和风热之ใ邪相合的，治大头瘟当时讲的方，是普济消毒饮，非常有意思的是“普济消毒饮芩连鼠”，这方歌第一句话我记住了，到เ“鼠”字，这个“鼠”是什么药呢？对不上号了，我一想，这也来不及了，不能背原方了。“鼠”，最后讲《中药》我再来看，鼠粘子就是牛蒡子，我们开方都写牛蒡子，不写鼠粘子。所以，后来我讲中药，我都给他们强调，讲学名一定也要讲别名。但是这个ฐ“色赤为风”，也等于我们中医无创น伤性的诊断，现在就教给你，从临床的所见脉ำ症，你就得赶紧ู按照我们说的辨证思维方法，从证测其病因、病机，赶紧ู确定治法。回头我想到เ了，普济消毒饮这方肯定治法对头，有清热解毒、有疏解风热的作用，但是，这个方当时开不全了，我一想，银翘散不就是疏解风热，也有解毒作用吗？而且还走表，特别是有连翘、桔梗，然后我开马勃，再回头一看方，真是虽不中ณ也不远矣。开多少呢？我记得好像就是开了五付，因为我没心里准儿，我不敢多开，开五付，他病人说：“吃几天”，我说：“好了就不用吃了”，结果三天后，来一个小伙儿，那可能就是那个妇女的丈夫，来的时候说，“大夫，我们可真得谢谢你”，我说，“你是谁啊？”为什么不认识，因为他们来的时候，是封候的那个样儿，我根本没看清楚，现在看到เ他五官还长得挺端正的。他说：“我们都好了”，我曾告诉他们，把汤药熬好了，他们就当水喝，能喝多少就喝多少。所以，他们好得很快，根本没有吃五付，三天吧，就都好了。所以，现在通过那个ฐ经历以后，目前临床上，比方说，能够看到，由于其它过敏因素造成的荨麻疹，我们黑龙江有的叫它［xun］麻疹，实际正间是荨［qiaທn］麻疹。张仲景在《水气》篇里面讲了瘾疹，瘾疹，中医外科叫?癗风，如果属于热毒类的，或者是我们说的风、热、毒，普济消เ毒饮应该是首选方。扁桃体的发炎、化脓，包括面部的丹毒，有的人夏季就在面部红肿，比如刚ธ才我说灰菜中毒，西医有个ฐ名称叫做“日光性皮炎”，就是在祼露的部位红、肿、热、痒，也有伴发低热，就是热象，风热上攻的表现。那么，现在我举的这些病证，也属于这样同类性质，因此，这个方子也是可以用的。
／4是诊断经验不足，还有一类，就是问诊和体格检查不够细致，占1้73๑％。因为你第一次接诊的时候，首先，中ณ医不要有偏见，有的患者一来，伸开胳膊，就说：“你给你把把脉，你看我得的啥病”，他就认为你中医把脉ำ就能ม看病，你给他解释以后，他能够合作，一定要坚持四诊合参。再一个ฐ，就是应当选择特异性的检查项目，比方说，我上次举例的那个ฐ，嗜铬细胞瘤造成的高血压，西药那么เ多比较好的降压药不能降，我这用镇肝熄风汤、天麻钩藤汤，包括我认为她月经不调，我还用过二仙汤的加减，都是该好的时候她自然就好，该发作的时候就发作。所以，这个必要的检查，在我们的知识领ๆ域里应该通晓，有利于你提高诊断ษ水平。还有一个就是要防止，目前依赖于辅助检查的问题，中医要走这条路，那ว就失掉了自己的精髓和灵魂，步人家西医的后尘，永远也撵不上，总是落在人家后面。我认为，咱们中ณ医学有别于西医学，或者说它有特色，能发展到今天，就是它无创伤性的传统医学的优势，就在于容易被病人接受。我没有创น伤，我诊断ษ的结果和你的这个ฐ检查，那ว个检查，有的时候，真是殊途同归，所以说，咱们中医还得保持自己的特色，就得把这个基本功练好。所以这样的话，减少误诊率，提高诊断的能ม力和水平很重要，时间关系，我就讲到这儿了。
3“三条”为“三因论”奠定理论基础
├已๐病防传
1理论依据：《难经·七十七难》
3脏腑经络学说
好了，我再说说他的不足，咱们说这个，二十四篇里面的“禽兽虫鱼”的禁忌，本来我们讲营养，谁都得吃鱼虾鸡肉，就比方แ说在我刚才说的“食肥肉及热羹，不得饮冷水”之上的后部分，“父母及身本命肉，食之，令人神魂不安”，因为咱们东方แ文化里面，对于人的生辰年月有一个属相问题，什么属鸡的、属猪的、属牛的、属羊的等等，他认为你本人和你的父母，不要吃自己的“属相”的肉，吃了以后神魂不安，这是绝对不科学的。你说是不是有点迷信，这个不可取，咱们要取其精华，去其糟粕。后面比方说翻过来264页，他讲的“猪肉共羊肝和食之ใ，令人心闷”，猪肉和羊肝不能在一起吃，吃了心闷。那么猪肉和香菜同吃“烂人脐”，我看到เ有的人专门吃猪肉香菜馅的饺子，吃得蛮香，没谁的肚脐子烂了，所以这个不科学。另外他也建议了，在妇女怀孕期间不应当吃的东西，他提的这些咱们，也不能说特别不准确，因为ฦ我没有考察过，但是他说“雀肉令子**无齿”，这个好像是不相干吧，他讲的是妊娠妇女应该注意，我觉得生殖健康里面对孕妇的要求，还是应该讲究吃得合理，既要让她有营养，另外对母子健康得有好处。再有他也讲了一些很好的办法，你比方说26๔6页，吃蟹子中毒怎么办，这个是经常发生的，“食蟹中毒治方แ”，一个介绍了紫ใ苏，把它煎煮成汁，喝汤。再一个呢找不到紫苏的叶子，苏子也行，捣碎了以后，再把它煎æ汁也可以。那么เ又一个方：冬瓜汁，没有的话“冬瓜亦可”，在紧急情况下，你毕竟是中医，人家要向你讨方的时候，你至少能ม说出个一、二来，要不然西医就得赶紧点滴，要抢救，当然严重的话你也真得是住院抢救。时间的关系就介绍到这里了，这是关于急症在杂疗方和食物禁忌里面的体现。
证对痉病的止痉。回头再想办法怎么濡润筋脉ำ。还有就是肺痈喘不得卧，奔豚气的发作欲死，寒疝绕脐痛，心胸中ณ大寒痛，呕不能饮食。还有寄生虫病的蛔虫、疟病，这些都是急发，“支饮不得息”、“风水一身悉肿”，你说是慢性病还是急症？急症。黄疸病，出血的病症提到เ了下血，就是便血，还有尿血，妇女的崩漏，再有就是阴阳毒的皮下斑疹。那么阴阳毒的皮下斑á疹它是用升麻鳖甲汤加减来治疗，再有象肠痈、肺痈这样的化脓症。呕吐、哕、下利，有急症也有慢性病症，对于急症的这一部ຖ分属于这个范畴。还有产后的郁冒，产后的中ณ风，都属于急症范畴。
好了，然后他用肯定语──“当须下之”，刚才我们已经说过了，实热证腹满，当须下之，他这是肯定语，一定要采取、必须要用下法，而且是要苦寒泻下，但是，关于用什么方，是大承气汤，还是小承气汤，还是增液承气汤，请考虑，叫你随证来变通，因此，用商量的口气，“宜大承气汤”，就是仲景所创制的承气系列方剂，可根据病证情况，临证变通，“宜大承气汤”。关于承气汤的组成，在［现代研究］里面，对什么เ研究得最好呢？现在，我要说大黄配芒硝的问题，这在《方剂学》和《伤寒论》里面，都把这方แ说了，我在这里再请本科同学做一下复习，大黄，我们说它是一个泻下药，而且是苦寒泻下的作用，但它的清泄力，作为苦寒的药物，清泄、降泄、通泄，它三方面都有，关键是它通行十二经，有斩关夺门之力，是泻下的意思，但是清泄里热、活血化瘀的作用，其泄热力强于它的泻下力，它所含的大黄酸，能引起继发性便秘，所以有的人，你看他说大黄能泻下，习惯性便秘，就把大黄熬了喝水，开始都直拉稀，肚子疼，后来接着就便不了了，为什么？大黄含有的大黄酸，副作用体现出来了。
我们学校附院，在70年代初ม的时候，x线科的主任，张主ว任，他就是西医的同志，在中医院校里面逐渐接受了，中药的应用，特别ี是钡餐透视的时候，遇到胃肠蠕动缓慢的病人，为ฦ了检查，迅速地让它钡剂通过整个胃肠道，怎么办呢？让他（患者）去药局，抓一点大黄饮片来，用温开水给它泡开，泡了以后，马上让他喝下去，就加快速度让他检查，很方便的。
所以，你在煎æ汤药时，为了取它大黄的泻下力，一定得后下，以增强它的泻下力。而大承气汤配芒硝，现在解释它，妙就妙在芒硝是盐类，盐类正好能ม够使肠道机械性的扩张，增加了水液，增加了水分，牵制ๆ了大黄酸继发性便秘的副作用。因此，这个主ว辅配伍，一个是苦寒，一个是咸寒，从我们传统的理论上来讲，苦寒泻下，咸寒软坚，现在药理，包括动物实验，证实了它这种配伍的意义แ，多么吻合，咸寒软坚，真就是增加了肠道的水液ຂ，把它的容积机械性的扩大，大黄再有那个副作用，继发性便秘，有芒硝给予纠正。
关于枳实与厚朴，我们昨天在复习枳实薤白桂枝汤里面，请大家看了一个［选注］，那位注家分析得多好，枳实解决胸满，厚朴解决腹满，都是行气去滞，肠道以通为ฦ用，一定得保证气机的顺降，所以，今天我要说的就是基本的技能要学会，腹满、腹痛的临ภ床检查，一定要医生和患者合作，进行腹诊，腹诊要和问诊结合，痛还是不痛？是满还是不满？还要看舌诊、望诊，所以，四诊合参体现得非常好，是基本技能ม。再一个，就是基本知识，腹满要按照，“阳道实，**虚”的理论区别，如何辨别实热证腹满、虚寒证腹满，它的证候特点是什么，这是辨证的关键，包括虚寒性的腹满，一定要“当与温药”。昨天我们还讲了，“当与温药服之”还要具体分析，是“温补”还是“温下”，今天又强调，实热证的腹满一定得是用苦寒泻下，这都是基本知识、基本理论。我们现在来重复，《内经》里面所讲的，五脏、六腑的基本功能，五脏者藏精气不泄，满而不能ม实也，六腑者传化物而不藏，所以，“六腑以通为ฦ用”这样的一个理论，基本理论，在我们讲的实热证腹满里，所有的方剂๘，包括昨天我提到เ对急腹症的治疗，有指导意义，就是依据这条基本理论，“六腑以通为用”因为ฦ，胃、胆、大肠、小肠、膀胱、三焦，为六腑，只有胆是奇恒之腑，它们关系到เ食物的，受纳、消化、吸收，包括排泄这一系列的生理功能ม，就是靠“六腑以通为用”的作用，整个胃肠一定要以降为顺，而且是和降为ฦ顺，也可以说是胃肠，特别ี是胃肠，胃肠和降为顺ิ，这是基本理论，在本篇里面，“三基”，对本科学生，一定要掌握，基本理论、基本知识、基本技能，我觉得学本篇的内容，应当是增强“三基”的训练。
我所说的这个“积胀俱重”提示了，积滞和气滞并重，因此，在积滞的问题上，依靠大黄和芒硝的配伍，气滞为ฦ重，用枳实和厚朴的配伍，所以，整个大承气汤是通腑泄热的作用，也可以说攻下热结，我用一个图表把它归纳一下，比方说，虚寒证腹满，舌诊应该是什么样？除了他所讲的这些以外，还应该兼有哪些症呀？我们应当作一下补充，才能够真正达到，巩固“三基”这样的愿望。
腹满寒热虚实的辨别ี
证型
实热证腹满
虚寒证腹满
病机
实热内结，腑气不通
脾胃虚寒，气滞不运
症状
问诊
腹满不减，减不足言
腹满时减，复如故
腹诊
按之痛（痛剧ຕ，拒按）
按之不痛（痛减
，喜按）
舌诊
舌黄（苔黄厚而燥或焦黑起刺）
舌淡，苔白滑
补充
大便秘结，烦燥，潮热汗出
脉沉实有力或沉迟等
畏寒肢冷，口吐清水
下利清谷，脉沉细等
治则ท
可下之
当与温药
治法
通里攻下（承气类）
温运脾阳（四逆辈）
下面，我来讲一下，关于腹满寒、热、虚、实的辨别ี，咱们现在《讲义》上，都写成“实热性腹满”，“虚寒性腹满”，我认为，还要体现仲景的本义，这个ฐ本义就是辨病，辨腹满病，辨病的基础上要以辨证为主，因此为实热证腹满，虚寒证腹满，《讲义》写成，实热性腹满，虚寒性腹满，我们为了体现辨病与辨证相结合，辨证为主ว，在这两个证型中，从病机、症状、治则、治法，四个ฐ方面给大家作一下归纳。作为实热证腹满，在病机上，一定是实热内结，有形之邪ิ阻滞，腑气不通，虚寒证腹满，因脾胃虚寒，无形之寒气为病，气滞不运，在问诊上，按照原文说，“腹满不减，减不足言”，是实热证腹满的一个特点。虚寒证腹满，是“腹满时减，复如故”。腹诊，“按之ใ痛”，它说“痛者为实”，实际上实热证腹满，是腹诊按之痛，表现为痛剧和拒按。虚寒证腹满，是按之不痛，痛减或喜按。舌诊方แ面，实热证提出舌黄，这里特指舌苔的，黄厚而燥，或焦黑起刺，给虚寒证腹满补出虚寒的特征，脾胃虚的表现，特别ี是脾ຆ阳虚的表现，见舌质淡，苔白滑，由脾虚湿盛所致。作为补充的就是兼有症，临床所见的，也是来帮助我们鉴别，虚寒证和实热证腹满，把它划分为，实热证腹满伴有，大便秘结，烦躁，潮热汗出，脉ำ沉实有力或沉迟等症，这是按照ั《伤寒论》里，大承气汤证的临床症状作的补充，虚寒证腹满，就是症见胃寒肢冷，口吐清水，下利清谷，脉ำ沉细等，这是按照ั理中汤、理中丸的，临ภ床症状补充下来的。治则，就是可下之，在治法上，体现通里攻下，承气类，当与温药，温运脾ຆ阳，宜服四逆辈，就是理中ณ丸ฤ一类的方药。
这就是根据我前面所讲的几个条文，给大家补充，在临床怎么เ样来辨别，腹满的寒、热、虚、实。原文分析后，第一个问题请大家记住的，就是刚才这四个条文，1、2、3、13๑条，我给大家用图表已经归纳出来了，如何辨别。下面我要解决的，就是实热证腹满的证治，已经讲过了13๑条，下面我请大家来看，属于实热证腹满的几个重点条文，准备讲四个，一个是厚朴七物汤证，厚朴三物汤证，大柴胡汤证，再加上大承气汤证，然后，我们对这四方证进行鉴别，这是侧重在实热证腹满的辨证施治方面，这实际上也体现了，当时张仲景对实热证腹满，在“可下之”治则的指导下，那些方证怎么鉴别。
首先请看第9条，厚朴七物汤证：
“病腹满，发热十日，脉ำ浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”（二类）
“病腹满，发热十日”，首先来说，是先病腹满之后再发热，还是先发热十日，再腹满呢？得先发热，为ฦ什么เ要这么说呢？因为ฦ你从方来看，若先发热，后腹满，应该怎么治呀？现在，他说的是“病腹满”，要强调是已๐有腹满病来就诊，但是，你若问他的病史，先有发热十日，作为表证的话，它应该是脉浮的，这个“浮而数”和发热，不能ม联系起来只看成是外感风热，为什么เ这么เ说呢？因脉浮ด而数，这里体现的是邪气盛了，而且，这个邪气是在肠间，而不是在胃，因为“饮食如故”，因此，这是表里同病，里证重于表证，在这个方แ子里面，它是怎么组成的呢？是桂枝汤去掉芍药，再和厚朴三物汤合成，我们现在是先讲厚朴七物汤，后讲厚朴三物汤，所以，请大家看厚朴三物汤的组成，就在下边，下一页的11้条，厚朴三物汤的组成是，“厚朴八两，大黄四两，枳实五枚”，本方写的，厚朴半斤ภ，也就是八两，大黄是多少呢？少了一两，那厚朴三物汤是大黄四两ä，这是大黄三两ä。枳实，厚朴三物汤是五枚，本方แ仍然是五枚，这就是说，合厚朴三物汤，实际在量上，大黄的泻下作用，比厚朴三物汤的量少了一两，这是厚朴七物汤的特殊情况。剩下关于姜、枣的问题，你看原方，因为有桂枝汤法，他为什么去掉了芍药呢？在这个加减里，就是腹胀满为重，以腹中胀满为主症的，叫腹满病，现在腹部不疼，所以去掉了芍药，一定是按照腹满病，以胀满为主ว症，兼有疼痛，但是，现在它不疼，所以去掉芍药，这个方子是一个ฐ表里两解的方แ子，但是，重点在于什么呢？对于解表和通里，通里的攻下作用不是很重，这是一个ฐ表里双解的情况。
现在我要说“方แ后注”里，比方说“呕者加半夏”，“下利去大黄”，“寒多者加生姜至半斤”，从这个“方后注”，也能体现大黄不能ม多用，证明它表证经过了一段时日了，正气有被伤的情况，所以，大黄的量要小一些，尽管需要通里，需要表里双解，不要重用，假设说，就用大黄三两ä，配上枳实、厚朴，若出现了下利，希望你把大黄去
掉，张仲景自己就有加减法，在“方后注”里，这就说明要防止脾胃更伤，如果出现呕吐的话，加半夏，这里还是来调理脾胃的气机，用半夏。寒多者，用生姜加量，起到温散的作用，对解表，是辛温发散，对调理脾ຆ胃，也有温胃止呕的作用，所以，生姜的加量，和半夏的配伍，我觉得，这“方后注”的加减倒很说明问题，证明在表里证同见的情况下，临床上会遇到哪些情况呢？在临床应用上，防止伤脾胃，减大黄的问题，在原方แ里面，大黄的用量已经考虑了要少，但是，如果见下利ำ，必须要把大黄减掉，再一个，就是对脾ຆ胃的问题，顾护脾胃。关于生姜的量，及生姜ä配半夏的意思，休息。