└内湿
1概ฐ念：骨节疼烦主症
“治实证者，以逐邪为急”
第15条新า旧同病，宜分先后
一者，经络受邪（六淫）─→入脏腑，为内所因也
正气无力抗邪
兼感外邪┘
3不内外因┬经络病变
关于药物的炮制，在历代医家里面，善用附子、乌头者，首推仲景。我们说附子和乌头有毒，有毒的成分，现在已经被药理实验证明是什么呢？就是乌头碱、次乌ไ头碱，现在破坏乌头碱的毒性的方法，就是靠什么呢？长时间的煎煮ุ，用高热处理、破坏乌头碱，而不减轻它的祛寒止痛的作用。但是在当时，张仲景的炮制办法是用白蜜，用白蜜来解附子、鸟头的毒，白蜜和它之间的关系呢，一个是制约附子毒性，第二能够延长疗效，所以我们有的时候做蜜丸，为ฦ什么这样疗效持久ื啊？比方说要回阳救逆，你是选乌头还是选附子啊？是选生附子还是选制附子呢？回阳救逆一定是生附子，而且呢附子无干姜不热，一定是生附子再配干姜，比方说胸痹心痛，当胸痹疼痛发作的时候，你说生附子还是炮附子呢？加强止痛作用就得是炮附子，而不需要和干姜配伍。在《胸痹》篇里我们看到了，他用辛温药都是递增的一个水平，开始用薤白、白酒等辛温药，之后再变化，就是桂枝了，桂枝不行了，就怎么样啊？炮附子，再不行，“心痛彻背，背痛彻心”，乌ไ头上来了。你就能ม看出他用药是非常非常讲究的，是切合病情的，那么乌头的使用还表现在第十篇里面，治疗寒疝腹痛。当发作性的寒疝出现“绕脐痛”或者“心胸中大寒痛”，“发则白汗出，肢冷厥逆”，这种情况下，他赶紧下的是大乌头煎
，而且选个儿大的乌头五枚，那就是因病重而且急症，量要大，下药是很狠的，但是在方子里面要求写明强人怎么服，羸人怎么เ服，弱人怎么用，在剂量上有严å格要求。包括历节痛用乌头汤也是这样，就是因为乌头的祛寒止痛力强于炮附子，所以附子、乌ไ头的用法，就是用于严重的寒性疼痛。
但是呢，应当指出的是，仲景由á于受历史的局限，对于病的认识还存在着某些缺陷。有哪些呢？比方说，对某些杂病的病位、病性，仅仅给了一些粗线条的勾画。那个病位就不能象西医那样明确，尤其现代技术这么先进的情况下，他（仲景）不可能说得这么准确，或者是形态啊，还是病理的、局部的，到เ底阳性体征是哪里？它不是那个理论体系，也不是纳入了诊断ษ程式，听明白了吗？所以他给你这个粗线条的认识，当然这个ฐ现在，我们还必须挖掘整理，这是缺陷的部分，我们应该再把它提高。那么เ对于具体脉证的表现，还缺乏详尽准确的概括。我说了，这是历史局限。第二个就表现在《金匮》所论的杂病，有的不是独立的病种，不是独立的一个ฐ病种。比方说，现在有的人讲课，胸痹就是冠心病，肺痈就是肺脓疡，这个呢，绝对的中西医划等号，不行。比方说，肠痈就一定是阑尾炎吗？那就不一定了。所以中医的，就必须在中ณ医的理论指导下，来进行辨证施治。所以张仲景教给你的就是这个，思维方แ式、思维方法，包括临床思维的能力，怎么เ提高，怎么进行的问题。那么เ，还有第三个方แ面的缺陷，我觉得就是有关“病”、“证”和“症”，三个完全不同的概念。有的时候他混称，就是说呢，有的时候本来是个症状，他结果了就和证候混在一起了。现在“病”和“证”刚才我这么一说，我觉得还是能够分清的，对不对啊？“病”的概念，“证”，“证候”的概念。但是比方说，以症状命名的疾病，你说它到底是症状，还是疾病，疾病它得有个什么เ啊？可重复的病因、病位，刚才我讲的有规律杯可循，一定得是这样，得
有特定的规律。这是我认为它的三个缺陷，或者是不足，我说这个绝对不能抹煞张仲景他这个辨证论治的历史作用，他这个理论体系，对咱们整个祖国医学来说，也是反映中医特色的主要内容，不能ม抹煞它。但是，我为ฦ什么要说呢？就是为了提醒大家，在学习《金匮》的过程中，或者是在研究《金匮》的这个，今后的工ื作中，值得注意的一些问题。就是遇到这样费解的问题，不要觉得怀疑、动摇、没有信心，而是应该怎么样呢？更好地去学习，研究它、解决它，这也恰恰是我们共同的工作目标，是不是？这是关于我要讲的第二个问题。
下面，我要说的是“要略”的含义。要略๓，可想而知，“要略๓”就是简要节略的意思，就是它经过人删减，不是一个ฐ全本，而是一个节略本。所以“要略”它实际上可以互训，比方说，颜师古他就说“以金以匮，保慎之义แ”；《新书·胎教》也说“书之玉版，藏之金匮也”；陈修园又说“书之所以名为要略者，
盖以握要之ใ韬略在此也”。那就是“要略者”就是“盖以握要之ใ韬略在此也”，因此，有一层意思我刚才讲了，就是节略๓本之意。内容怎么样呢？精要，现在我说根据陈修园的这种说法，实际上他是要反映张仲景的治略思想。比方说进一步来理解“要略”，就是为什么叫治略思想，比方说，西汉刘ถ安著《淮南子》在他的书末有“要略”一篇，到东汉的时候有一个人叫许慎，他著其篇名，对“要略๓”他怎么呢？他说“要略二字，其义แ可互训也。要略๓者，乃谓其医学精要之中最精要者”。这就是说呢，不是一般的节略本的问题，而是它包含着医学精要部分里最精要的内容，所以要保慎。另外，还有高诱，他解释说《淮南要略训》的“要略”二字“略๓数其要，明其所指，序其微妙，论其大体也。”不是一般的简要，把内容简明扼要就得了，“略๓数其要”是要把精要部分的最精要的内容拿到《金匮要略》里面记载，“明其所指”对各篇章所说明的内容要层次清楚，要便于检用，那ว么“序其微妙”对其深奥的理论、奥妙之ใ处，要特别的加以阐述，加以论述，“论其大体”，我觉得这个“大体”就是张仲景在祖国医药学里面他的重要的学术成就和对世界医学科学的贡献，就在于他首创น了辨证论治的疹疗体系，不仅对外感热病，而且对内伤杂病尤其富有指导意义。所以，这个“要略”的内容我说的比较多，概括起来讲“要略”即表示内容精要又能够阐明仲景的治略思想。
我在当小大夫的时候，在县级医院里面，因为那个时候70年代初，6๔0่年代末还倡导“一根针一把草”，赤脚医生。所以，我那时候，既有从地区医院、大城市来的，医疗队跟我一起工作，另外，还有来自基层的赤脚๐医生。结果在治黄疸病的问题上，我跟他们学招儿，当时，我还很惊讶，这土办法怎么这么เ好用，就是黄疸退黄，他（赤脚医生）就拿瓜蒂，就是象黄瓜蒂，因为他要临时找嘛ใ，就是那个冬瓜的、香瓜的瓜蒂，很苦、很苦，就是他当地能找来的，他认为都可以用，把它研成末，然后，有的时候就是拿纸，卷一下，这么一吹，吹在鼻孔边上，这是一个办法。还有一种办法，就是蘸着那个药汁，拿棉花或者棉球，咱们也说棉棒，蘸着那ว个药汁，放在他鼻子边上，比方说放在左ุ侧的鼻孔，就是头向左侧倾斜，枕头要低，那黄水往外淌，退黄加速。若是纯西药疗法，它退黄的时间也得是几周以上，而这个办法，就是两ä周以内，就是以汤剂，再加上这个外治的搐鼻法，那是退黄特别ี好，特别是茵陈五苓散，立刻见效。小便本来黄如豆油，茵陈五苓散用上一周以后，他（病人）自己就说，“那尿不象豆油那样了，象茶叶水那ว样深了”。再一个，咱们能眼见，他从鼻子里流出来的黄色的汁，所以，退黄速度加快。
这个是张仲景，在这一篇里面就告诉你，这搐鼻法帮助退黄，它说呢这就是宣泄寒湿。那么เ，湿热型的可不可以用呢？我认为，那ว你就是组方，按照清利湿热法，这搐鼻法也可以用的。
第二个方，他告诉鹅不食草纳鼻，鹅不食草是中草药，咱们现在用的都是中药饮片，是属于规范的入药典这一类，象鹅不食草属于民间中草药，这也是有很多具有疗效的。那么，鹅不食草的功效，我告诉大家，就是具有祛风、散寒、胜湿的作用，正好这是寒湿在头中证，所以能ม够通鼻塞。还有一个ฐ作用，它能够治疗眼目的云翳，眼目的云翳就是属于，在黑睛上长的云翳，角膜炎等，就那一类，包括白内障，他认为鹅不食草也可以用。再一个，就是介绍了后世发明的一些嗅剂，以鼻炎等，西医现在也是用嗅剂，包括一些喷雾的办法，或者是象咱们看到的，散剂喷洒的办法，那不就是搐鼻吗？往喉中洒，喷出来的，就是那ว样的。那么，他给介绍了一个什么方子呢？《证治准绳》的辛黄散，所以，治疗鼻炎，尤其是寒湿型的，就应该选用，辛温解表药的什么เ药呢？辛黄、苍耳子，这是治疗鼻炎首选的药物。白芷、细辛对寒湿性的怎么样？这都是临床治疗慢性鼻炎的常用
药、必用药。而在这个“辛黄散”里面，充分体现出来了，对于头疼，白芷，对前额头疼也管，巅顶ะ痛，用藁本，这个方แ子拟定得非常好，当然，鼻炎在分型上有好几种，这个ฐ，必须是寒湿类型的才有效。象贵阳的名老中医黄树曾先生，在他的《释义》里面，他认为内服方，配合搐鼻法效果更好，就象我刚才提到的茵陈五苓散，“给湿邪ิ以出路”，也是帮助利小便而退黄。
我想张仲景高明在哪呢？在外湿里面，比方说，我们东北地区的三大常见病，地方比较多发的，第一是慢性鼻炎，慢性鼻炎不能够得到根治，就发展到急性气管炎，然后慢性支气管炎，肺气肿，肺气肿之后肺心病、心衰，呼吸四病，从鼻炎开始，上呼吸道，下呼吸道，气管炎，再，这是最挠头的，而且是属于对人身健康，危害很大的一种地方病。因地域寒冷，地区寒冷季节过长的一个多发病，再就是鼻炎，慢性鼻炎，有的慢性鼻炎是过敏性鼻炎，自己来看病的时候就说，“我不知道为什么，我早晨起来，我还没把被掀开，一睁开眼睛，就开始一个接一个ฐ打喷嚏”。这就是对寒冷空气特别敏感，都不一定说是晨起，行在雾中，或者是马上就进入外界环境去接触，然后淌鼻涕……所以，这个搐鼻法在鼻科的治疗上，到现在也是有现实意义。包括辛黄散的介绍，在处方用药上给以启迪。时间关系，就说到这了。
下面，就讲有关外湿关节疼烦的一些方子，这几条全都是一类条文，20่条，21条，22๐条，一直23๑、24条，五个ฐ条文。涉及了六张方子，首先来看第20条，麻黄加术汤证。
“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为ฦ宜，慎不可以火攻之ใ。”（一类）
这个，他实际上是要讲寒湿在表表实证，这个证治怎么治？麻黄加术汤治之。“湿家”我已๐经说过了，关于它的主症“身烦疼”。“烦”是因为疼痛剧烈而烦扰不宁。我已经讲了，寒湿和风湿有别，区别ี在哪呢？它得有寒邪的性质，这个特征是什么呢？寒邪也属于阴邪，但是它主收引，主疼痛。因此，疼痛不仅剧烈，而且固定不移。这里头，它必须还得有湿邪ิ的重浊，所以既ຂ痛剧，又重浊，因此使病人烦扰不宁。疼痛剧ຕ烈又重着不移，那ว么“可与麻黄加术汤发其汗为宜”，只是身烦疼就敢用麻黄加术汤吗？所以，这也是一种省文的形式，还得以方测证，如果用麻黄汤作底方的话，它必须兼有什么เ样的表证呢？除了“骨节疼烦”这样的主症，形容它疼痛剧烈，而且重着不移，它一定得有太阳伤寒的无汗表实证，发热，恶寒，无汗等症，一定得是兼有这样一系列的表证。麻黄加术汤的组成，麻黄汤算发汗峻剂，但是你一定要，遵照“微发其汗”的原则，现在我们是在治外湿，治骨节疼烦呢，所以，别ี看用的是麻黄汤，也得是“微发其汗”的原则。怎么使麻黄汤的发汗力减弱一些呢？这就是讲《中药学》也好，讲《方剂学》也好，说这张经方的配伍，叫做什么啊？麻黄得术，虽发汗而不至于过汗。不管是麻黄单味药和白术的配伍，是这种关系，麻黄汤里加上白术，也是使麻黄虽发汗而不至于过汗，这个“术”是指的白术，而且这也等于标本兼治，因为白术健脾祛湿，而麻黄呢？正好开腠理，汗法，使它又符合“微汗”的原则。反过来说，术得麻黄，什么道理呢？可以并行表里之湿。并行表里之湿，倒底是从小便排出，还是从汗而解呢？认为，既然是一个微汗法的代表方剂，还应该是“微微似欲汗出”，这是一个具体方法的具体应用，保证它风湿俱去。那么现在，既ຂ然麻黄加术汤治疗寒湿在表，而且一定兼有表实证，它的功效就应该是，通过这样微汗的方法，达到เ发汗解表、散寒除湿的作用，这就是麻黄加术汤的功效。发汗解表、散寒除湿，这里面在配伍的妙用上，是张仲景独具匠心，所以，不管讲《中ณ药学》，讲《方剂学》，都引用这个配伍关系。麻黄得术，虽发汗而不至于过汗，为什么？为了达到微汗法的原则，那ว么术得麻黄，则并行表里之湿，并行表里之湿，可使湿邪、寒邪随之而解。禁用法，禁用法是什么呀？等于告诉你，第一，禁用大汗，第二，禁用火攻，“慎不可以火攻之”，觉得汗法不够劲儿，尤其是关节痛，民间也是这样。又拔火罐，又刮痧，强迫汗出，或者是火针，更不得了。这个一定要注意，比方说，简单拔一下，不令大汗出，确实能够松解，疼痛减轻，真是有临床疗效。但是，反复这样的强迫汗出就有弊端了。所以这里也告诉你，“慎不可”，不是说绝对不用，你可以用，但是要谨慎，谨慎在哪呢？不可强迫汗出，强迫汗出会使这种湿邪变生它证。《讲义》的举例，一种容易发生黄疸，再一个ฐ容易衄血，不是湿胜了，就是热盛了，湿盛了，就发黄，热盛了，就衄血。所以，要避免变生它证。时间关系，这一条我就这么讲，大家再去分析，它的病因是寒湿，证候特点是在表，表实证，当然病位也是在肌肉、关节。那么，为ฦ什么疼痛剧烈？和我前面讲过的一样，不重复了。
现在看21条，21้条的麻杏苡甘汤证，它不是寒湿了，是风湿在表表实证。21้条条文说：
“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病
伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”（一类）
这个“病者”是指的什么เ病人呢？因为ฦ他后面肯定这个病人，是得的风湿病，风湿合邪所致。所以，这个病者，是风湿之ใ邪引起的，关节疼痛和身痛。“一身尽疼”，刚ธ才我讲了，这个“尽”字是范围副词，也是指周身的疼痛症。那么，这个ฐ疼痛应该有什么เ特点呢？咱们在讲《基础》，以及《诊断学》上说了，作为“风、寒、湿三气杂至合而为痹也”，这是《内经》的说法，“风、寒、湿三气杂至合而为ฦ痹也”。那个ฐ“痹证“里面，你得根据什么呢？风邪盛，什么เ特点，风痹，呈游走性，如果是寒痹，就是固定不移的疼痛，痛剧，若是湿痹，就是“着痹”，重着不移。它既然强调是一种风湿，那就应该是游走性疼痛，现在，为了要理解张仲景的这个意思，我们说这个条文（21้条），麻杏苡甘汤所主治的证，应是风湿，有化热、化燥倾向的证，它表现为“尽疼”、游走性，发热有“日晡所剧”的情况。象后面的条文三附子汤证，它所表现的仍然是讲风湿，但是疼痛的程度有别，比方说，23条里面讲到，桂枝附子汤、白术附子汤，风湿相搏，仍然是风湿，但是那个ฐ范围，它不仅是“疼烦”，是“不能自转侧”，就不仅是游走性了，那在关节活动上怎么เ样呢？首先，转侧上就有点困难，或者使疼痛加剧ຕ。翻过来33๑页，就是甘草附子汤证，24条，仍然是在说风湿所致的关节疼痛，它说“骨节疼烦掣痛，不得屈伸”。“掣痛”就是游走性疼痛，“不得屈伸”还是关节活动受限的意思。而且，还特别说“近之则痛剧”，就是不可靠近，这都是说明风湿之邪ิ，在肌肉关节之间，这个病情上也不完全一样，也随着时间的推移，病情的加剧，它不完全象我们所说的，风湿就仅是游走性疼痛为特点。
现在，首先来讲21条，简称麻杏苡甘汤证，这个ฐ如果和前面的寒湿在表表实证比较的话，就是，前面那个表实证，它是出现发热、恶寒、无汗。现在这个ฐ也发热，有什么เ区别呢？叫做“日晡所居者”，“日晡所”是个ฐ时间概ฐ念，“日晡所”的［词解］写了，《讲义》上说，［词解］“日晡所：晡，即申时”，申ã时相当于什么时候呢？下午3到5点，因此，是傍晚时分。一到เ那个ฐ时候，发热就比上午重了，这也可以概括为ฦ什么呢？这种发热“日晡所剧”也可以叫做“朝轻暮重”。那么，刚才我提到的寒湿在表，比方แ麻黄加术汤证的发热，有没有“朝轻暮重”？它就是有发热、恶寒、或者无汗，是它的代表症，疼痛剧烈，固定不移，遇寒则剧ຕ等等。这个风湿是游走性疼痛，发热有特点，专门到申ã时，日晡所的时候，发热就重了，为什么？因为ฦ这个时间属于阳明，阳明为ฦ多气多血之腑，它最容易怎么样呢？湿邪化热、化燥。因此，就用“发热日晡所剧ຕ”来代表这个风湿有化热、化燥的倾向，这就不能完全用辛湿剂来解决。
这个方也是四个药，我不是说过嘛，它是在《内经》的理论指导下，规范了组方แ原则，这组方แ原则就是，你若用汗法，就不要用奇位数的药味，都是双数药味，看到没有？都是双数，四味药，加上姜、枣也是六味，就是这个ฐ体现。辛温剂๘里面，他把什么药去掉了？改成让它解决化热、化燥的问题？这里就是把桂枝去掉了，薏苡仁、它偏寒，具有微寒之性。所以，现在我要特别讲一下薏苡仁的功效。我们《讲义》引了一个《本经》，也就是《神农本草经》的记载，在［按语］里面，《本经》记载，“薏苡仁味甘，微寒，主风湿痹”。现在咱们正好讲的是风湿痹证，“关节疼痛，一身尽疼”、“疼烦”。然后，薏苡仁主治“筋急拘挛不可屈伸”，“筋脉拘挛”，也可以治。在张仲景这本书里，三见薏苡仁，就是对“筋脉拘挛疼痛”的问题，在《胸痹》篇更为ฦ体现。现在我要讲的，它是既ຂ能ม够治风湿痹痛，也能ม治筋急的拘挛疼痛。所以，薏苡仁治疗风湿痹证，如果有化热、化燥倾向，必用。这就是这个方子换掉桂枝，变成薏苡仁，这个道理，就象《本经》的这个记载，第一，是风湿痹证的必用药，关键是它的微甘而微寒之性，还有解决筋急、拘挛、疼痛、不可屈伸的作用。刚才咱们不是复习了嘛，它这“掣痛”里面，有的就是“不可屈伸”，它就能够使筋脉的拘急得到舒缓。我再给大家增加一个依据，就是《本草求真》。《本草求真》说它有“上清肺热，下理脾湿”的作用。对肺和脾ຆ都有治疗作用，“上清肺热”，“下理”，就是“调理”的“理”，“下理脾湿”，它也谈了一下这个ฐ药性，“性寒”，它能泻热，微寒之性，它也有泻热的作用。那么，甘味的话，就是淡，甘味，它是属于甘淡渗利，有既能ม清热，又能渗利之效。这个ฐ目的就具有清化湿邪ิ的作用。因此，一个ฐ薏苡仁，移掉了桂枝，使辛湿剂变成了辛凉剂๘，这就算给温病派辛凉解表法，用药打了个底儿，开了个头，你说妙不妙？一味药，把性质就变了，这是一。第二，为温病派兴起创น制什么方子？打基础了呢？薏苡仁、杏仁，再加个什么仁，就三仁汤了，白蔻仁，三仁汤。对什么温病呀？它是湿温在气分那种情况。三仁汤是薏苡仁、杏仁、白蔻仁，“三人扑通滑下竹”，这是我编
的。怎么好记呢？这就是俏皮嗑了。三个ฐ人扑通一下子，滑下，是竹楼呀，还是竹子编的什么东西，滑下来，这就是“三仁朴通滑夏竹”，三仁汤的组成，全有了。所以，你看看，它是辛凉剂๘，解表行，你清其湿温，热在气分，出现发热，也治。所以，这个方แ子你不要局限的看，就是麻杏苡甘汤。我觉得它这个条文里面，还把这个风湿怎么เ得的病因，给说出来了，“此病伤于汗出当风，或久ื伤取冷所致也”。我觉得，比方说，夏季炎热，大家贪凉，或者冷饮，尤其现在生活节奏加快，尽管有空调，你看现在有空调病，也是肌肉、关节疼痛，这个，不好办，所以，贪凉，包括冷饮这个ฐ问题，终究是应该值得注意，这也是在病因上给予很好的告诫，护理上，应该加以注意，否则容易得风湿。
这个方子里面，我觉得应该说的有这么เ几条，一个就是它的主治证上，风湿痹证，周身关节、肌肉疼烦。第二，麻杏苡甘汤也可以用于什么เ呢？你比方说，刚才我提到了三仁汤，它对于一些湿温病有作用。那么，作为薏苡仁配合杏仁，甚至于配上鱼腥草，对肺感染，或者吐脓痰，就有很好的治疗作用了。这个方子，也可以根据它，比方แ说肺感染有咳嗽，痰多这些症，在这个基础上，你进行加减，加一些什么药呢？清化热痰的药，薏苡仁也有排脓作用，在《金匮》里面三方用薏苡仁，还有一个方子，就是专门排脓的。所以，这个方子，一直对肺的感染、脓痰甚至于脓涕，都可以用。另外，薏苡仁，也发现它能够治疗多发性扁平疣，这个，可以就象煮饭、煮粥，食疗的办法服用。因为它长得就象高粱米那形状一样，但是大，颜色浅。现在食疗里面，特别ี是美容上，也都很注意推荐，像苡米这样的药物功效。所以，就是与我刚才补充它这两个药物作用有关。上能ม清泄肺热，下又能祛除脾湿，所以，对湿热型这样一些面部的痤疮，这一类的皮肤病，这个方子也可以的。但是，麻黄的用量，或者甘草的用量适当要减少。
下面讲，22条，防己黄芪汤证，仍然讲的是风湿。这一类就是属于表虚证了，都是一类条文。
“风湿，脉ำ浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”（一类）
防己黄芪汤这张方子，从方测证也能看出来，第一个ฐ表虚证，为什么เ？有黄芪在里。那么，要从条文分析，“脉浮ด”，对于风湿病来说，出现的脉ำ浮，仍然是主ว表，主风邪、湿邪相合，风邪ิ也主脉ำ浮。“身重”是湿盛的表现，一个是体现风湿之邪在表，犯表，第二，风邪为重，也是“脉浮”，“身重”就是湿盛所致，“汗出恶风”，哪虚？表气虚还是表阳虚？现在有关《金匮》讲义编写，有的就写表气虚，有的写表阳虚，而我们这五版《讲义》，在第二篇本条写明，治疗风湿表气虚，到十四篇讲风水，“脉浮ด、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，后面只加了一句“腹痛加芍药”，都是来讲表气虚。表气虚是卫气不固，所以，这个ฐ地方，就是表气虚，腠理疏松，所以，它卫气不固，就汗出，多汗。在治法上，实际防己黄芪汤它所体现的，就是益气固表，祛风除湿。这个功效，怎么体现出来的，“益气固表，祛风除湿”呢？首先说，黄芪和白术的功效，它俩相合配伍，就是达到益气固表的作用，特别ี是生黄芪走表，能够固表，能ม够益气。白术也是健脾益气，所以，它两都是属于甘温补脾的药物，黄芪，生黄芪能走表，炙黄芪才能ม补中，所以，生黄芪走表，配合白术，正好是解决风湿在表的这种表虚。那ว么，白术的防己合起来，祛风除湿的作用，也就是说白术配黄芪益气固表，白术配防己，祛风除湿，而甘草配姜、枣，仍然是调和营卫的作用。所以，总起来，方剂的功效，就叫做“益气固表，祛风除湿”。
现在我要讲的，就是它“方แ后注”的煎法，四味药后边的姜、枣，是在“方后注”里面，关于用量，就按照《伤寒论》它所讲的，汉代的度量衡，以及宋代变化，现在所不一样的地方，我不知道北京这地方怎么样，我们那里，就是一钱是五克，是按照十两制来进位，南方十六两制，它就是三克一钱。那么，这个ฐ要注意的地方是什么呢？就是，它这个“方แ后注”里面，讲了几个加减法，比方说“喘者加麻黄半两”，这显而易见，取麻黄的平喘作用，“胃中ณ不和者”为什么“加芍药三分”呢？芍药的作用是什么呢？芍药能够通血痹，而且原方里头有甘草，芍药配甘草，我说过了，具有缓急止痛作用。因为这风湿“一身尽疼”，他要解决疼痛问题。所以，他加芍药，而且，对胃中ณ不和，也是能ม够缓急，对关节痛也能缓急止痛。“气上冲加桂枝三分”，这是第一次看到加桂枝的作用，除了五苓散倍用桂枝，我刚才讲了，是化气解表的作用，现在是桂枝加桂的，那种平冲降逆作用，治疗冲气上逆，这都是张仲景的专药，用其特效。最后讲的，“下有陈寒者加细辛三分”，刚才也说细辛，细辛的作用辛温发散，咱们有好长一段时间，好象是前面两ä版的《讲义》吧，《中药学》里面，把细辛放在辛温解表药里讲，后来又把细辛放到温里药里，讲细辛药的时候，又得说细辛也有辛温解表作用，为什么会这样？那就是说，作为细辛，它作为ฦ辛温
的作用，是一种发散解表的作用，那么作为温里药，它也对于在阴经之里的寒邪ิ，可以使其达外。这个，我深有体会。
13๑话
有一个病人，实际上，他是一个知识分子，办公室的一个工作人员，他经常外出，有那么เ一个冬天，他总说他小腿的里侧疼，你说转筋不是转筋的滋味，但是走起路来，那地方发紧，发疼，怎么办好？我给他调理，他的那些方แ子，都是治他神经系统，失眠，睡眠不好等，在这个方แ子里，我加细辛5克，加刺๐五加，给他用2๐0克，灵芝20克，就是扶正的过程中ณ，我用了一些偏温的药，但是，都是比较平淡的、平和的，唯独细辛不过钱，就给他5克，真是没想到，他说：“真奇怪”。当然，我还用了川ษ牛膝，使它引药下行，还用点木瓜，他这个ฐ症状就是一次方，他说真就不疼了，到现在，他再来找我，都是因为吃中药有效，他有时候是咨询，有的时候来说说他的近况。细辛，我用在这个病人身上，我觉得它就有一种作用，能使在阴经之ใ里的，阴邪、寒邪可以达外。当时他比划着那ว个情况，我就想，是不是足少阴肾经呢？所以，我就用了细辛，配了川牛膝，引药下行的活血作用。另外，还有木瓜，它可以使他那个“筋急”症缓解。我为什么没用过苡米呢？我看他好象是一个慢性虚证，我就没用偏寒的苡米，而用的什么เ呢？调节神经的，给他增加安定作用的刺五加2๐0克，灵芝2๐0克，五味子用了一点，结果神经系统比较稳定，这个症状使他有异常感觉，就是我辨的，在阴经之里的寒邪得以达外，就有效了。整个方子，就是温中有通和散的作用。
这是几个加减法，我把这几个药物的作用给大家说了，那么，“方后注”的反应，请大家看“服后当如虫行皮中ณ，从腰下如冰”，这就证明它这个ฐ风湿之邪，开始在服药以后，向下排除，这证明防己黄芪汤的原义，还是一个利小便法。看见没有，从腰以下，要从膀胱走出，所以它表现“如虫行皮中”，是药物得效的标志，不是说治坏了，证明是张仲景临床的真实记录，他确实用了这个方以后，也询问了病人服药后的反应如何，他把它记录下来，而且还把它这个“虫行皮中”的范围，明确在腰间。另外，“腰以下如冰”，因为它是湿邪，为阴邪，病人有一种凉洼洼的感觉，倒不一定象冰块那ว么冰，因为是湿为阴邪，发凉。这证明了湿邪开始向下，而且要排出的样子。那么เ，他告诉你，在护理上应该注意什么呢？应该让病人坐在被上，用一个被把腰这块围起来，来给他护理一下，另外，也取其微汗之意。这实际上，防己้黄芪汤按照这样的服法，和护理的办法，汗利并行，也就是表里俱治之。所以，防己黄芪汤这作用，很值得推荐应用。这仍然是符合“微发其汗”的原则，尽管原方แ是“利小便”的一个方子，但是你在护理上，给他围上被，给他取微汗，既能利小便，也能ม够微发汗，使风湿俱解。这个方แ子，我觉得治风湿痹证毫无疑问，但是一定得针ฤ对脉浮、身重、汗出恶风的表虚证。要益气固表，同时祛风湿，这是一。第二，就是对于风水，也得属于表虚证，“异病同治”，必须得证候相同，是因为病机相同，病机相同都属于表虚。
这个ฐ时候，特别是慢性肾炎，如果是尿蛋白不容易去除，这当然配合着尿常规的检查，这个防己黄芪汤，就有利水消肿的作用，黄芪还能够帮助尿蛋白去除。特别ี是，我觉得有的小儿肾病综合证，拿激素า搞的小胖脸，满月脸，激素า又不能ม马上撤下来，这时候，防己黄芪汤加上什么呢？收敛的药物，又能补肾的药物，如金樱子、芡实、山药，往往对于改善，他的尿化验单有一定疗效。另外，从激素的慢慢撤除，保证小孩的正气来复，很有意义แ。所以，防己黄芪汤，尽管是放在《湿病》篇里，但是，不要忘了，他也提示能ม够治疗风水的表虚证。因此，这张方子再略加一些药，我说的就是对补肾的这方แ面，有收敛作用的药，也就是说蛋白也好，还是精微物质，不要让它从尿里排泄太多了，怎么办呢？芡实、金樱子，补肾，又能够固摄。山药也能对肺、脾、肾的阴阳，全有平补作用。所以，山药对小孩来说，一定要用。这个ฐ，我不知道我说没说清楚，就这样的。
还想说的，就是大家看它这个药量，写得参差不齐的，防己是一两ä，甘草是炒的，半两，白术是七钱半，黄芪一两一分，咱们这个［校勘］里面，向大家推荐了《千金》卷八“风痹门”“治风湿脉浮ด身重，汗出恶风方”为“汉防己四两，甘草二两，黄芪五两，生姜、白术各三两，大枣十二枚。右六味，?咀，以水六升，煮取三升，分三服，服了坐被中，欲解如虫行皮中，卧取汗”。写得非常简明，也是他这个原方แ的，“方后注”的主要意思。这是在整个《金匮》参考书里面，是五十年代咱们北京的，中医研究院写的一个小册子，把《千金》孙思邈的看法写进去，他认定，这个药量，更切合我们当今临ภ床，实用性更强。我觉得可以借鉴，关于防己黄芪汤证，我就讲到这里。
下面，就是三附子汤证。我不知道《伤寒论》讲没讲这三附子汤，如果讲了，大家就听一听我这个ฐ介绍就行了，如果对本科生来说，重点掌握前三个ฐ方，因
为它是“微发其汗”原则的代表方แ剂๘，麻黄加术汤，治寒湿在表表实证，麻杏苡甘汤，是治风湿在表的表实证，而表虚证里面，是风湿在表的表虚证，防己黄芪汤主ว之。重点掌握这三条，是一类条文，而对于三附子汤，作为二类原文熟悉。为ฦ什么我要讲这个方，就是要重复，除了要“微发其汗”的原则，包括利小便，祛除湿邪，均是给湿邪以出路，但最终要通其阳气，要助阳，要扶阳，是三附子汤体现得更为规范。就更为明确，现在首先来看23条：
“伤寒**日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮ด虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”（二类）
说“去桂加白术汤主之”，就是下面的那个方แ，倒数第二行，写的方แ名叫“白术附子汤”，也就是一证两方，一个ฐ是桂枝附子汤，一个是白术附子汤，都能ม来治“伤寒*โ*日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”。关于“不呕不渴，脉浮虚而涩”，怎么解释？我现在一句句给大家顺下来。“伤寒**日”，来说明表邪过期不解，因为伤寒是七日，它这已经八、九天了，所以，是过期不解。“身体疼痛不能ม自转侧”，我刚才说了，是风湿相搏的一种标志性症状，它应该是游走性的，现在，游走性不是一般的游走性，掣痛，你说是电掣的劲呀？还是什么？反正是受到行动的限制，要是转身或者是屈伸，均受到影响，疼痛加剧。这里面拿“不呕不渴”是作鉴别的，尽管是表证过期不解，但是，湿邪ิ仍然没有传里犯胃，所以它“不呕”。为什么เ“不渴”呢？刚才我说了，风湿者有化热、化燥的倾向，它就“发热日晡所剧”。现在不说发热的事，而说“不渴”，是说湿邪没有化热伤津。关于“脉浮虚而涩”，“浮虚”是说明浮而无力，我们说应该说是血虚，然而它是要讲，风湿病见浮虚的脉ำ，是表阳亦虚。刚才我说的是，防己黄芪汤是表气虚，现在这三附子汤，因为涉及到阳虚了，因此得用炮附子、桂枝这些药，道理是什么？我们一会儿讲方แ再说。这个“涩脉”，怎么理解？“涩脉”，刚ธ才讲了个细脉ำ，我说是湿阻，湿滞营卫，结果造成的脉细，现在要“脉涩”了，也是湿邪阻遏的结果，影响血行。涩脉应该说是瘀血之征。现在，是说湿邪阻遏的结果，影响了血行，血行不太畅通了，所以“脉涩”。因此，他用桂枝附子汤，我们先看桂枝附子汤，内有桂枝，我们说桂枝是辛湿解表药，它有通阳的作用，它就有利于祛除在表的风邪ิ，辛湿发散，能够辛散温通，祛除在表的风邪。炮附子，在《前方》里面，我曾经说过，回阳救逆一定是用生附子，而且配干姜，若是为ฦ了加强止痛作用，一定得用炮附子。现在咱们说了，“身体疼烦，不能自转侧”的情况，一定用炮附子来止痛，它为什么就比桂枝的作用还强呢？有温经助阳的作用，所以，对于散寒除湿力就加强了。我也说了，用炮附子本身也是增强止痛力。甘草、生姜、大枣，和刚才我讲的那个，防己้黄芪汤的道理一样，是调和营卫的作用。当然，也能ม够辛散除寒。所以，总起来说，桂枝附子汤，它是风湿在表，也是表阳虚。如果说这个风湿，和前面的证有不一样的话，即它在表，风邪ิ重于湿邪，风重于湿，是一个表阳虚，风重于湿证，用桂枝附子汤达到温经助阳，祛风除邪的作用。桂枝附子汤温经助阳，祛风除湿，为ฦ什么呢？它属于风湿的表阳虚，风邪重于湿邪的情况。
白术附子汤，为什么要去桂呢？既然桂枝能够辛散温通，能够助阳，为ฦ什么还把桂枝给去掉了呢？去掉桂枝加白术的道理是什么呢？去桂是因为风邪ิ已去，因为一证两ä方，现在我用桂枝附子汤，已๐经把风邪祛除了，再用桂枝发散就有伤表的弊端。所以，为ฦ了防止徒伤在表之阳，必须把桂枝去掉，加白术，第一，就是白术配炮附子，善去皮中ณ之寒湿，再一个就是白术，在这里面讲，“若大便坚，小便自利ำ者，去桂加白术汤主之”，所以，在临床实践上，已经摸索出来的成熟经验，如果白术要生用的话，在25-ๅ3๑0克的用量上，就会造成便稀，有通便的作用。所以，咱们在《中ณ药学》里面讲通便，在苦寒泻下，属于寒下法里面用的象大黄，咸寒的芒硝，属承气法。热下就是巴豆一类的药物，润下就是种仁类的药物，还有一类，就是本身既能滋补，又能通便，比如：当归、肉苁蓉，还有就象现在说的这个生白术，你说焦白术，它就健脾、补脾，生白术量达到2๐5-30克，它就有通便作用。所以，这就是你想止泻，就得是焦白术，炒白术，这在儿科上非常实用，你不一定方方为了通便，就用榔ศ片，甚至于大黄后下，那对小孩的脾ຆ胃非常有伤害，那你就不如用生白术，根据他的脾胃情况，来进行选用润肠通便的作用，是从这个方แ子得出来的，所以，经方里面给后人的启发，在临ภ床实践中再摸索，有很多经验可以总结的，这是白术附子汤。
所以，这两张方子的用量，恰恰白术附子汤，是桂枝附子汤的一半，白术附子汤为什么减量了呢？你想，风邪也祛除了，上方炮附子用到เ3枚，如果要按照汉制ๆ，你算算那要多少克呀？1枚炮附子是20克，3枚就60克附子，咱先煎æ，再长煮ุ几个小时，谁敢用
到这程度呀？所以，白术附子汤的用量一枚半，它就比较合理，它这个减半也证明，桂枝附子汤对风邪盛于湿邪者，表阳虚的程度比较重，所以它用量就比较大，当风邪ิ祛除，疼痛也减轻的时候，它的用量就随之而减。所以，这个药力是很讲究的，一定要方证相符。
下面24条，我们下一堂课再来讲，然后，我们统一作一个比较。