证治──头中寒湿证（19）
第20่条寒湿在表表实证（20）一类
“夫诸病在藏，欲攻之ใ，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”（二类，熟悉）
这里面的［词解］，就象《讲义》里面所提示ิ的，“在脏”也是在说泛指在里的疾病，“攻”和前面讲的“救”，救治，当治疗讲，救治之义。“所得”，这个“所得”实际上是两方面的意思，原文的［释义］里讲是病邪ิ相结合，［选注］里第二个［选注］，请大家注意，就是《金匮要略浅注补正》，唐容川，作者是清代的，他在他的注解里面，又提出了一个什么呢？“《内经》曰：‘五脏各有所合’此云病在脏者，当随其所合之腑而攻治耳……渴系肾脏ู之病，而猪苓汤利ำ膀胱，肾合膀胱故也”，这就等于他提出了一个，不从病因上来进行考虑相结合的问题。第二个解释就是说脏ู病治腑，所以，请大家注意，“所得”词解，除了要知道指病邪ิ相结合的意思以外，还应知道唐容川《补正》关于脏腑相合的原理，病在脏，治在腑，所以“脏病治腑”，这个尽管所论不同，但是道理皆宜，都有临床意义。我觉得这个条文里面的经典句就是，“当随其所得而攻之”，就是要“随其所得”，这个“所得”一定不要和上一条的“所得”搞混，上一条是指的什么呢？适应于病人的饮食、居处，现在要强调的，是在治法、治则上，要求审因论治，审证求因，或者说从治法上，病在脏，治在腑；病在腑，治在脏，这在治法上又拓展了一个思路。
三、四诊举例
1望诊┬望气色（03［二类］）┬面部┬青─→痛
甘→补脾、健脾┬补土荣木
└补土制水
3第三，就是插笔，也叫插入法。插入法，《黄疸病》篇的第一条，讲黄疸的病机，昨天我举了脉象来说明湿热发黄，然后呢“缓则为ฦ痹”，紧接着来一句“痹非中风”。痹非中风，它是要讲浮缓的脉，这里不是太阳中风的浮缓，而是湿热发黄的病因。这个ฐ“痹非中风”四个字，就是插笔，来作一个鉴别诊断，起这个ฐ作用，起一个鉴别诊断的作用。
4第四，喻笔法。所说的“喻笔”，就是比喻法，比方说，喻脉，痉病的主ว脉，“按之紧如弦”，咱们现在念“按”，实际上，老先生都是说“按（en）之”，脉呢，读脉（mo），“按（en）之紧ู如弦，直上下行”，都是这样来形容痉病，全身那么样强急，脉象怎么样呢？弦急，一点不柔和，这是喻脉。喻症的话，症状上的，那就多了，形容狐惑病，口眼生殖器的蚀烂，说眼部的症状。目，“初得之三、四日，目赤如鸠眼”，那眼睛红得象斑鸠的眼睛那样，如鸠眼一样。“七、八日，目四眦黑”，全是一种描述，一种比喻，所以，这是张仲景临ภ床的，一个客观的实录。就象我们记病历似的，特别是《痰饮病》篇，专门有一个小青龙汤，符合什么什么样的情况，它是怎么样加减变化，一共连着五、六条，那个读起来，就是一个活生生的病案记录。所以，从中能ม够看出来，是什么样的情况，怎么加减，是怎么เ一个治法，怎么一个ฐ辨证过程。
刚才，我说的，是不是有理论体系在里面，含在其中呀？他不是在这儿，说没有规矩便没有方圆嘛，他“上升为理论认识”，因此“实现了中医临床医学，在认识上的又一次飞跃”，这就是脏腑经络辨证与八纲辨证相结合，辨病与辨证相结合，以辨证为主这样的一个ฐ典范，他所形成的一个辨证思维过程，即现在已๐经成熟的，而且临床实用的脏腑经络辨证。我认为张仲景说的是最深刻的，而且是操作性最强的，为ฦ什么呢？比方在《中医诊断ษ》上来说，学过的辨证方法有多少？他说的是脏ู腑辨证，说伤寒是六经辨证，他是分开说的。张仲景（《金匮》）的第一篇篇名就叫做《脏腑经络先后病》篇，这篇名就给你以启示，只脏腑辨证，不说经络辨证，在病性、病位上，没有脏腑经络辨证更为全面。所以，现在习用的脏ู腑经络辨证，或者再加上他的六经辨证，不是专门对外感热病而说的。清代的柯韵伯说过“《伤寒》3๑97条原文，只要原文前面不冠以‘伤寒’二字，都适合用于杂病”，我要说的就是《金匮》里面实属140个方，加上它和《伤寒》重复的，包括《伤寒》里面，没冠“伤寒”二字的那些方แ子，都适用于杂病。你想，杂病方แ的适用性和可操作性是非常广的。所学的辨证方แ法，我刚才回顾，有脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证，刚ธ才我提到的张仲景实际上病因辨证概ฐ括了所有，而且更符合近代医学所说的“病因要清”，病因辨证，然后，可以指导你干脆就是病因治疗，首先消除病因的一个治法，就是出方遣药。
张仲景在《金匮》里面，实际上对卫气营血辨证，在肺痈的三期分型上，已经表现为卫气营血辨证的雏形。比方แ说，表证期，他叫做“风伤皮毛”，“风中于卫”的期间，如果到它的酿脓期的时候，就叫做“风舍于肺”，就是气分证，“热之所过，血为之凝滞”，然后表现为ฦ溃脓期的时候，恰恰就是入营血阶段。所以他为ฦ卫气营血辨证奠定了基础，一直到清代温病派兴起，再次飞跃成温病的卫气营血辨证。
最后，就是分科论病。刚ธ才讲的二十到เ二十二篇，妇产科的疾病，十八篇的外科疾病，这都属于分科来论述。
这是关于数病合篇的三种形式。有什么作用呢？强调鉴别诊断ษ，让你在学习过程中，同中ณ求异、异中求同，强调鉴别ี诊断，专论，一病成篇，或者说独立成篇，这个ฐ在我们书上体现在哪些呢？一个是第八篇《奔豚气病》，第十二篇《痰饮病》篇，第十四篇《水气病》篇，第十五篇《黄疸病》篇，全是独立地来论述一种疾病，或者伴发的症状。一般来说，就是特色鲜明、内容比较完整，或者说理法方药比较清晰，比较系统，所以把它独立成篇。这是有关我要说的“分篇论病”。因为ฦ它是以原文的形式出现的，所以我说“分条叙证”。
症状特点
身烦疼，重着而固定不移，发热无朝暮之分，恶寒无汗
身尽疼，掣痛不得屈伸，发热日晡所剧，朝轻暮重
治法
辛温散寒除湿
轻清宣化，解表祛湿
配伍
麻3两桂2两ä，辛温重剂
麻半两薏米，辛凉轻剂
这两个方子都符合，“微发其汗”的原则，都是微汗法的代表方剂๘，但是，一个ฐ主治的是寒湿在表的表实证，一个是风湿在表的表实证。病因病机，这个（麻黄加术汤证）一定是，寒湿之邪ิ着于肌表，阳气不通所致，这个
（麻杏苡甘汤证）就是风湿郁于肌表，阻遏阳气，化热化燥所致。症状特点上，身烦疼这个特点是，既ຂ有湿邪的重着之性，又有寒邪为ฦ重的固定不移，而且还应该有遇寒加重，得温则减。所以，它喜欢温热。这种寒湿的痹证，发热无朝暮之分，就是它表实证，有发热、恶寒、无汗，为ฦ什么要写上“无朝暮之分”呢？为ฦ了和它那ว个ฐ“日晡所剧”进行鉴别ี。为了记住张仲景的原话，叫做“发热，日晡所剧ຕ”，也就是发热有朝轻暮重的特点。实际上，“掣痛，不得屈伸”，就是游走性疼痛为ฦ特点，“掣痛”，游走性。治法，麻黄加术汤，麻黄汤打底，所以是辛温剂，是辛温散寒除湿。所说的“轻清宣化”，就是他用薏苡仁换掉了桂枝，薏苡仁偏甘，微寒之性，就把这个方子由辛温变为ฦ辛凉，就叫轻清宣化。当然，化要针对风湿在表，解表祛湿。配伍上，两ä个方子有明显的差别，就是药量上，谁是重剂呢？麻黄加术汤量比较大，就说杏仁，麻黄加术汤的杏仁是70个ฐ，麻杏苡甘汤才10่个杏仁，你要说按照汉制的度量衡的标准，来算的话，70个ฐ杏仁是多少克？因为ฦ1个ฐ杏仁是04克，70่个ฐ就是28克的杏仁。咱们实际上反复强调，杏仁有小毒。这里，在我们北方，一般就是用到15๓克，有的人愿意用到20克、2๐5克，那也是应该去皮尖，一定要注意炮制，你若说10个吧，才4克，用量太少了，咱们现在，确实对杏仁的用量是非常谨慎的，就是一定告诉学生，它有小毒的问题。我要说辛湿重剂，它配伍上，就能ม说明它的表邪，或者说寒邪，表证重于麻杏苡甘汤证，从哪儿能ม看出来呢？麻黄加术汤的麻黄是三两，还得加上桂枝二两ä，就是麻、桂的用量，证明它是一个辛温重剂。不说杏仁70个，就是麻黄三两，桂枝二两的配伍。看这个ฐ麻杏苡甘汤没有桂枝，麻黄才半两，用的薏米，咱们这儿叫薏苡仁，我们也叫薏米。这个ฐ配伍，特别是麻黄不仅是半两ä，而且要求去节（汤泡）。这都是减弱麻黄的发汗力的意思。因此，它是一个辛凉轻宣的，是个轻剂๘，不仅性质变为辛凉，而且是个轻剂。两ä方的比较，我想通过这个表格，基本上能ม够看清楚了，也能够使我们加深认识。辨证的要点，麻黄加术汤一定主治的，寒湿在表表实证，而麻杏苡甘汤主治，风湿在表表实证。
下面，我把暍病三条原文讲完了以后，我对全篇进行小结。麻黄加术汤证和麻杏苡甘汤证，作为本科的重点要求，对三附子汤，希望在临床实践上，逐渐积累经验，讲完全篇的时候，最后作总结。
暍病三个ฐ条文，什么叫“暍病”？“暍病”的概念，我在开始说过，就是伤暑的意思，而不是大家通常知道的中ณ暑，伤暑的特点，一定是在夏季，有严格的季节性，因为ฦ《素问·阴阳应大象》上说：“在天为ฦ热，在地为火，其性为暑”，这就是说也属于热性病的范围，暑邪为阳邪ิ，在初起的时候，也是首犯太阳。这三个条文，如果说它对《内经》有继承，有发展，就是不仅认识到了暑邪为阳邪，而且伤人阳气。同时他认为ฦ，暑邪ิ也要兼挟湿邪，或者是暑热之邪。三条原文，一条讲到เ暑热之ใ邪，两条讲到暑湿之ใ邪，发展的一面，就是他看到了伴有气虚，造成气阴两虚，而且除了白虎加人参汤，另外，还有一物瓜蒂汤这样的一个方剂，这是他继续又发展的一面。首先看25๓条：
“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉ำ弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。”（三类）
这儿，有的人念xixi然毛耸，咱们应该念什么？不能念sasa然，还是xixi然。
讲的内容也是比较多的方แ面，这实际上是讲的太阳中ณ暍以后，主要的脉证以及误治后的变症。首先说“太阳中暍”，他见到的是什么情况呢？我刚才说，暑邪挟湿就变成暑湿之ใ邪了，暑湿之ใ邪它也要首犯太阳，因此叫做“太阳中暍”。
下面，2๐6๔条就等于他作的自注，叫做什么呢？
“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”（二类）
什么叫“暍病”？太阳中暍也。所以，不是中暑而是中暍伤暑，伤暑还可以挟湿，变成了暑湿之ใ邪。所以，有首犯太阳的发热、恶寒症，又因为挟湿了，所以身重，而且疼痛，这和我们前面讲的寒湿在表，风湿在表有不一样的地方。它属于热性病的范围。
其脉为什么เ会出现“弦细芤迟”呢？这个“弦细芤迟”的脉ำ，就比我刚才说的气阴两ä伤又进了一步，叫做“阴阳两ä虚”了，为什么会造成气阴两伤，又发展到阴阳两虚呢？这就是因为，夏季里天气炎热，咱们的毛孔张开，出汗多，出汗多本身就容易耗伤阴液，耗伤阴液的同时也会造成气虚，所以，就是气阴两ä虚，和汗出过多造成气虚有关系。《讲义》里也引了喻嘉言的说法，“夏月人身之阳以汗而外泄”。就是说，我为什么เ说伤阴液，大家要理解，为ฦ什么เ会伤气呢？就是随着汗的外泄，大量的汗液排泄，伤“人身之阳”，“人身之ใ阴以热而内耗，阴阳两ä俱不足”，所以，在脉象上，就表现或弦细
、或芤迟。就比气阴两虚的证情又加重了。那么，还要说，“小便已，洒洒然毛耸”，可能有的人，在身体情况比较虚弱的时候，会有一种感觉，“怎么小便完了，好像冷”，就是发抖，这个就是阳气虚馁的表现，伤气了。“洒洒然毛耸”，这个［词解］里面讲，形容小便后洒洒寒战的样子，就是有一点发冷的感觉，阳虚则外寒，为什么会这样呢？因为太阳主一身之表，内合膀胱，所以，当小便完了的时候，他有阳气虚馁的症状，就凸现出来了。“手足逆冷”，更是阳虚的表现，阳气不能温暖四肢，不能ม温煦，所以手足逆冷，“小有劳，身即热”，这说明阳虚则不能够耐劳，稍事活动则阳气外浮，就表现为发热，甚至于气短，或者喘，都是阳气虚馁的表现。这个就是表现在下，是“小便已，洒洒然毛耸”，表现于上，就是心肺方面的表现，喘。甚至于什么呢？他说的“口开”是气短、喘的意思，“前板齿燥”的表现为ฦ什么？因为气阴两虚，致口舌干燥。
下面说的，就是误治的情况了，误治的情况，就是气候炎热，气阴两ä虚证，你再“发其汗”，就表现为恶寒甚，阳更虚，如果“加温针”，就是用火针ฤ的办法，会导致发热加重，如果“数下之”，用下法的话，又会造成淋病，就是小便的频数，甚至于尿赤、疼痛的情况。这也等于告诉我们，对于中暍的治疗要禁忌什么？要禁忌汗法、温针和下法，如果按照这样误治了，就会出现不是恶寒甚，就是发热甚，再就是出现淋病的症状。
这个，没有出方剂，尽管没有出方剂，我们觉得可取的地方，一个就是临床能够见到的，比方说老年人的冠心病，这样的病人，如果是气阴两虚证候，在夏季的时候，可能ม复发，临床症状比较明显，我们原来说冠心病的病人，诱因素า一个是寒冷刺๐激，二是饮食过饱，再就是精神刺๐激，过于激动，这三个因素，中医与西医是共识的。那么，作为老年的冠心病病人，在夏季为什么能复发？而且症状也是连喘带咳，不能够活动，稍事劳作，有点什么事上火上，或者什么事累็着他了，这病人就犯了，这个ฐ时候，就是按照伤暑，气阴两虚来对待，我说这个，临床有意义的，到เ夏季你们再注意观察，这样的老年人用什么方呢？清暑益气汤，此方有两个ฐ，我们《讲义แ》［按语］里，首先介绍李东垣的“清暑益气汤”，这个就是面对着气阴两虚证，因为ฦ他元气本虚，李东垣特别ี注意顾ุ护胃之ใ气，所以，对于元气本虚，又伤于暑湿，耗伤了气阴者，这个清暑益气汤非常有效。再一个，就是介绍了，王孟英的“清暑益气汤”，这是温病派的，大家一想，这肯定是偏于辛凉、清热，清暑气方面的。所以，他就是重在养阴生津了，偏于凉润。这两ä张方子的组成，请同志们下去看一看，时间有限。
所以，第一个，我认为冠心病的气阴两虚证，糖尿病的气阴两ä虚证，在夏季出现这样的情况，按照我们今天讲的，伤暑气阴两虚的治法，建议清暑益气汤。如果本虚重，咱们就是扶正固本，同时给他生津，升阳益气除湿，这是按照ั暑湿之ใ邪辨证。王孟英那个清暑益气汤，就是当他本虚的问题得到纠正时，还有湿邪或者暑邪，就用凉润、生津的办法。还有一个，就是老年夏季热，既没有冠心病，也没有糖尿病，就是夏季热出现的热不退，属气阴两虚证，就象他说的，又是恶寒，又是发热，这样一种阳气虚馁的情况，可以从伤暑的角度考虑，益气养阴法来治疗。小儿的夏季热也有，王孟英那个方子，就更适合小儿了。鉴于这个，就是补仲景的不足，他这个原文给我们以原则上的启发。没有出方子，那ว么后世的方子有效，这就是发展的一面了。还有的就认为，“夏用香薷，冬用麻黄”，刚ธ才讲的方子都是用麻黄、桂枝，甚至于炮附子等等。现在告诉你，夏季的情况，就得善用香薷了，我把这儿讲完，我再讲香薷散的制剂๘，咱们在夏季怎么用。
26条方子：“太阳中热者，暍是也”。这等于给暍病概念上、定义上给说了，是伤暑、暑热之ใ邪，“汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”（二类）白虎加人参，白虎汤必须四大症，大热、大渴、大汗出、脉洪大，“四大”，现在你要从这个字面上看，他具备汗出。具不具备发热、身热？具备。具不具备渴症？具备。就差ๆ脉洪大没说，但多出了一个什么症？多出了一个“恶寒”，恶寒了，证明是气虚，而且津液被伤，所以，白虎加人参汤是张仲景，对气阴两虚证奠定的一个经方แ基础，白虎加人参汤在《金匮》书里面，第一见到的，是治疗伤暑之后气阴两虚证的方子，在这里面出了一个ฐ，这是暑热之邪，不是暑湿之邪，是暑热之邪造成气阴两虚证，用白虎汤的基础方แ，清其肺胃之热，但是他又兼气虚恶寒的症。这个恶寒症的特点，请大家注意，我们《讲义》上也特别强调了，35๓页的［释义］的第3๑行，但须注意，伤暑的汗出、恶寒，是汗出在先，因汗出而恶寒，与一般的表证恶寒、发热是不同的，因为ฦ暑必发热，所以其人发热，身热是真的，暑热伤津又见口渴，这些都是暑病的主症。所以，一定不要和一般的，伤寒的发热、恶寒混淆了。这怎么鉴别呢？一定是先汗出，后恶寒，而且这个恶寒伴发着口渴，而一般
的伤寒不是这样，另外，它一定是气阴两虚造成的。至于心烦、尿赤、口舌干燥、倦怠少气、脉虚等症是临床所常见。因此，要把先汗出，伴随着恶寒，和这些症状联合起来辨证，才是我们所要说的，由于伤及暑热之邪后，造成的气阴两虚证。这和我刚才讲的没出方证的那个ฐ，暑湿之邪ิ造成的气阴两虚证，不完全一样。所以，那ว个后世的方子作了补充，而这个白虎加人参汤，确是张仲景一治这个ฐ病证，二治消เ渴病的上消“渴欲饮水，口舌干燥，白虎加人参汤主之ใ”。
所以，白虎汤的方แ义，咱们已经明白了，加人参，到底是加西洋参，还是太子参、党参呢？有人研究过，整个《伤寒》、《金匮》所用的人参，2๐8方全用的是党参。党参，后世比较，它区别于其他参的作用，是虚不受补者，党参为ฦ最妙。而现在对糖尿病，气阴两ä虚证，第一，愿用西洋参，因为它没有那种温补的作用，是补而不至于太温。西洋参，造价贵，对于普通的老百姓，尤其糖尿病需要终身治疗，还是要慎重。太子参也可以选用，我认为，太子参它有养阴的作用，又有益气的作用。关键，这个人参，它不仅大补元气，而且还生津液ຂ、止渴。所以，这就是根据临证的情况，病人体质的情况，包括他对药物的承受能力，都应该综合考虑。比方说，在［按语］里面，我请大家注意，从［按语］到［释义］，引有关《素问·生气通天论》，引《素问·刺๐志论》，《甲乙经》，包括后世医家象徐灵胎，特别ี是《伤寒论》白虚加人参汤的，“时时恶寒”这些认识，一共是引了五个原文。时间关系，我不一一来列举，但是，请大家注意，《素问·刺志论》说的“脉虚身热，得之伤暑”，就是来为本条言明，“为什么说暑热之ใ邪导致气阴两虚”，作一个理论的基础。这是所有引《伤寒论》的白虎加人参汤，从方义上帮助理解，怎么能够兼治气阴两虚证。关于我那天向大家介绍的注本，徐灵胎的认识，“凡汗出多之病，无不恶寒者，以其恶寒汗出而误认为寒，妄用热剂，则ท立危矣”，那就是治错了，会造成病情危重。