4～7条～9条论历节病病因病机及鉴别ี诊断
8条：论风湿历节证治
jie1《素问》“皆谓之疟”
2概念：以先寒战，后壮热，汗出而解，休作有时，
辛散无劫阴之弊
苦寒无碍阴之ใ害
1主症不变
2变症，心烦，口燥──心肺阴虚↑
└阴阳毒──咽喉痛，吐脓血
（3）病因上与热病有关
“湿家之为病，一身尽疼发热，身色如熏黄也。”（三类）
看见了没有？就是和湿邪有关，它也是侵入肌表，但是，郁久的话，湿邪最易化热，湿热必黄，它不是黄疸，也不能象黄疸的阳黄，那么鲜明如橘子色。所以它说如什么呢？如“烟熏”的那种，晦滞，就象脸上有洗不干净的那种垢一样。作为ฦ寒湿，那就可想而知，这种面黄也应当是晦滞的，而不是鲜ຒ明的，这就提示和湿邪相关，湿邪郁๗滞不去，所以，就面色发黄了，晦暗，或者是晦滞那种感觉，象洗不净脸，有污垢一样。
第五个ฐ问题，就是关于转归与预后，这是12条，三类原文。昨天我在讲病机，讲到“厥阳独行”的时候，曾经把1้1条里的“卒厥”，12条里的“脉脱”联系在一起，来说明病理状态，就是疾病的发生，中ณ医认为就是阴阳的偏盛偏衰，阴阳相维系是正常情况，一旦阴气衰竭，阳无依附，就会怎么样呢？有升无降，有阳无阴，就称之为“厥阳独行”。也讲了“卒厥”和“脉脱”那种突然出现脉乍伏不起，摸不见了，循环衰竭，也就是入脏，因此它的预后不好。
现在我要讲的这个预后，仍然是以脏、腑分内、外，分轻、重，又以浸淫疮为例证，它是一个疮疡的病，它预后判断也是，根据若由外传内，难治，预后不良，反过来说，若病由á内传外，就是好的征象，容易治，这也是一种举例说明。在杂病里面，既要观察疾病发展的不同阶段的，主要脉证表现，来选方用药，观察疗效，同时要判断药后，它是向好的方面发展呢？还是向不好、甚至恶化的方面发展？这个也是很重要的，有的时候，不是我们开方，方方แ都那么理想，都那么起效，这时候你得时时掌握时机，和它病情发展的阶段，然后按照我们中医的基本理论，特别是仲景杂病的理论，来指导临ภ床实践。
││└鲜明者─→留饮
│└鼻头
├《说文》：“伤，木束为伤。”制ๆ约、约束、管制
├《三因方·内所因论》：“脾ຆ能制肾”
7๕“夹注文法”，夹注，就是说着一个事呢，讲得不太清楚，张仲景自注，自己给自己做小注，解释这是个什么。就象我讲课，讲讲我得说一个，象我昨天又给讲“证”的概ฐ念，又讲“病”的概念，又讲“学术”的概念，又讲“学术特色”的概念，这就是属于为自己讲授内容作铺垫，作解释，作注。比方แ说，虚寒肺痿的问题“咳吐涎沫”，应该是咳嗽，才能吐涎沫呀。结果他说，虚寒肺痿不咳，吐涎沫，你说这怎么解释呀，你得跑到《金匮》第十四篇，有个条文，张仲景有个ฐ解释“上焦有寒，其口吐涎ๆ”，你说这八个字，不恰恰就给你解释了，“上焦有寒，肺中寒冷”，“上焦阳虚”，所以口中吐涎。这就是，不一定当时给你解释，但是，在他别ี的原文字里行间，给你解释了，最明显的一个ฐ夹注，就是妇人产后郁冒，一大段文字的一块块解释，还有，象妇女有瘀血有少腹不去，他那里也是象递进的办法，做一种夹注，说“你怎么เ知道，有瘀血在少腹不去呢？”“唇口干燥”，“何以知之”，就这样，他提出问题，然后，自问自答，这本身就是一种夹注文法，给你解释。
8๖最后，再说一下，“互文见义”的问题。互文见义，比方说，在《虚劳》篇里边，桂枝加龙骨牡蛎汤，条文说治“男子失精，女子梦交”。实际上，桂枝加龙骨牡蛎汤，有桂枝汤的调和阴阳，又有龙骨、牡蛎的潜镇摄纳，不仅治疗男子的失精，应该和女子梦交互文见义，是治疗男子梦遗更合理，就是男子的梦失精，女子的梦交，这就叫互文见义。还有，比方แ说，第一篇我们要讲的，“五邪中人，各有法度”，在最后结束语的时候，他给一个ฐ归纳，“极寒伤经，极热伤络”。那么呢，这个ฐ一般规律，寒邪为ฦ阴邪，“经”呢，在里，和络比较，阳中之阴，阴邪呢，它入于里伤经。热邪ิ为阳邪，络在外为阳，所以，它这就是属于一种“同气相求，同类相求”的一般规律总结出来，实际我们在临床上看，寒邪可不可以伤络呢？也可以，热邪可不可以伤经呢？也可以呀，不是绝对的。所以，这个叫做“互文见义”，他只不过就这么เ写来，叫你把一般规律知道，而变化的地方，你自然就会推导出来。另外，从理论、实践上，给你证实，我就不加赘述了，这个文法的问题，我想就写这几个比较常见的，而且举这个例子，大家一下子能听懂，我们到具体条文，涉及什么讲什么，好吧。
就是治疗法则，因为咱们最后辨证的结果，是要解决实质问题，但是，从基本精神上提示两个方面，一个是预防医学的思想，这是在第一篇，我们马上就要涉及的问题，就是“治未病”的思想，“未病防病”，“已๐病防变”，“早期治疗”三个方面的问题，到结合具体条文学习的时候。还有的就是，给大家分析，还有关于重视人体正气的问题，重视人体正气，治病求本，这个ฐ也是本于什么เ呀？本于阴阳，刚才我也是谈落实到察机的问题，也就是求本才能够察机，这就是张仲景发病学观念的主ว导思想，就是人体正气为ฦ主，正邪相争，包括自身阴阳平衡的问题，都是这样。所以，你在辨病过程中，要“求本察机”，这样的一个ฐ原则，才有利ำ于确定治则、治法，特别是关于重视人体“治病求本”的问题，也是对全书有指导作用的。比方说第六篇虚劳病，他在五脏中尤其重视脾ຆ肾，因为脾是后天之本，肾又是先天之根，所以他注重脾胃，但是对于先天的问题，肾，也是非常注重的。因为《伤寒论》里面也是重视保护胃气，而这个地方，他特别顾护脾胃，脏ู和腑一阴一阳，互为表里，都要顾护，有的是通过补后天来养先天，或者脾肾双补，这对恢复人体正气，促进疾病的向愈、康复，有很重要的意义แ，这对全书有重要的指导作用。这个要结合具体的条文给大家分析。
首创“以病为纲，病证结合，辨证施ๅ治的杂病诊疗体系”，是张仲景的重要学术成就和贡献。我分了几个问题来讲的呢，关于“以病为纲”，我讲了疾病的命名和疾病的分类，而且是以辨病为前提，辨病有利于掌握一般规律，这个就是诊断疾病“以病为纲”，病名作为杂病疹疗的纲领地位，这个ฐ需要明确。然后，关于“病证结合”的问题，强调辨病与辨证相结合，要以辨证为ฦ主，为什么，证候在张仲景那里认识，是整体功能的失调，是脏ู腑经络的病理反映，而且我也总结了辨证施治，最后要解决什么？病证结合以辨证为主的问题，它是核心。再一个关于“病与脉ำ证合参”的问题，我特别ี讲了脉在本书当中，它的地位和它的作用，地位呢，他非常重视脉象，而对舌的问题描写得比较少，它的篇幅占三分之一以上，它的作用有六，大家看自己的笔记去。第四个关于辨证与施治的紧ู密结合，我给大家概括了，临ภ床杂病诊治的辨证思维过程的七个方面，用为参考，最后我讲了关于防治的两个ฐ重要体现。一个是表现在预防医学思想上，再一个就是，重视人体正气，治病求本。
第一就是“勤求古训”，选用《素问》、《九卷》、《八十一难》，还有《胎胪药录》，那么多的古医籍。实际上就是全面的总结并继承了汉代以前的古典中ณ医药理论，从大量的古医籍
中获取理论要素，这也是教给我们的学习方แ法，因为《伤寒杂病论》它的形成，是既有《内经》、《素问》、《灵枢》（《九卷》是《灵枢》）、《八十一难》是《难经》、《胎胪药录》，有的说《胎胪》是一本书，是有关妇科的，妇产科的，《药录》是有关药学的知识。就是说，他对于他以前的，或者同时代能看到เ的古典的中医药理论，他都要勤求古训，目的是从这些古医籍当中获取理论要素。
这个方子的组成，我们看到เ其命名，是以桂枝、芍药、知母命名，为什么？这里我引一下注家的著述，昨天把原文本意说完了，现在我讲［按语］，方剂配伍，为ฦ什么名“桂枝芍药知母汤”？徐忠可在他的《论注》里面说，“桂枝行阳”，他就把知母和芍药写的是“母、芍”，咱们昨天讲，知母和芍药配伍是滋阴清热的作用，因此，对于风湿历节渐次化热伤阴的情况，最适合于用这个方แ子，如果从历节病，风湿历节来讲，它是风湿相搏在筋骨、关节，有渐次化热伤阴的情况，所以一定要用知母、芍药。在方解里面，我除了讲甘草泻心汤的作用以外，讲了知母配芍药是滋阴清热的作用，他（徐忠可）说：“方แ中药品颇多，独挈此三味以名方者，以此证阴阳俱痹也。”，它方剂组成的药物这么多，结果起名叫“桂枝芍药知母汤”，拿这三味药来表明什么呢？说这个ฐ方子主治的“阴阳俱痹也”，所以我说，你也不必照《讲义แ》，说是含麻黄加术汤，含桂枝附子汤，含甘草附子汤，我说你就记住甘草附子汤，甘草附子汤正好是联合用药，甘草、炮附子、桂枝、白术，这叫甘草附子汤，正好是表里兼顾，阴阳俱痹均解决，然后再说芍药配知母，滋阴清热，麻黄配防风就是为了散寒祛湿，这个方子我觉得配伍也好，还是功效也好，还好记，比《讲义》上的容易把握。另外徐忠可又说：想祛寒，你就得用热药，对于化热、郁热已盛的情况，就用寒药，反过来说你若说欲治其热，用寒药，对肝肾先虚的情况不利ำ，所以用桂枝、芍药、知母，再加上炮附子，寒热并用，而且也有辛散苦泄之意，对于这样的一个复杂病情很有针对性，因此对于风湿历节，以桂枝芍药知母汤为基础方，汲取历代医家研究精华，进行药物筛选，对于类风湿性关节炎，就是对尩痹的研究，有很好的研究优势，这是桂枝芍药知母汤。
再一个既然要讲配伍，我们在《绪言》里面讲过，在方剂的运用上，他（仲景）既重视单味药的作用，也注意在方剂中配伍的时候，所发挥的作用，其中在《绪言》里面，它举了桂枝，举了附子，举ะ了麻黄，但是都是以汤方แ来说，现在我给大家一个提示，比方这张方子里，桂枝配麻黄是什么เ意思？发汗，是要发汗的，但是一定要遵照第二篇讲的，是“微发其汗”的原则，所以它这里也有白术，与桂枝配合麻黄的作用就是微汗，祛风、寒、湿邪，不管是风湿、寒湿，还是风、寒、湿邪俱备，就是要取其微汗法，祛除风、寒、湿邪。桂枝配白术，温经通络，燥湿止痛，所以我说以桂枝为主ว药，配合它药的作用，还有桂枝配炮附子，在这个方แ子里有体现，桂枝芍药知母汤，桂枝配炮附子，甘草附子汤里有没有，桂枝附子汤里有没有，还有就是我们讲的八味肾气丸，现在没讲到八味肾气丸，咱们以肾气丸为ฦ例，不是列举ะ全书五用吗？崔氏八味丸，不是炮附子配桂枝吗？所以这个ฐ作用都是为了助肾阳，通阳行痹的，这是我借着桂枝芍药知母汤，看到药物的作用、配伍，以及用它全方所发生的作用，这个ฐ方子实际上是寒热并用，因此对风湿历节也好，整个历节病也好，它是属于痹证的一个特殊类型，病情更为复杂，亦更为深重，因此和外湿的治疗有所区别，这就是我第一个要讲的，就是配伍的问题，用桂枝芍药知母汤来举例，请大家自己้去看徐忠可的《论注》，他对这些的认识。
［临床应用］作为历节病的这两张方子，因为乌ไ头汤我还没有
讲，我现在提示ิ，就是关于“痛掣”，疼得都伸不开，不可屈伸，包括肩周炎，你说是风湿性的，还是类风湿性的？风湿性的肩周炎最多见，但确实举不起来，后脑勺都够不着，类风湿侵犯大关节，有的就到脊柱，出现强直性脊ิ柱炎，因此［临床应用］“风湿四病”按照西医的这种认识，包括哪一些病证呢？首先是类风湿性关节炎、风寒湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎。其它比方说痛风、痛风性关节炎，银屑病关节型的，就是除了风湿四病以外，我也提到了痛风性的、银屑病性的，还有反应性的关节炎。这都可以按照，对历节病的这种认识，内因有肝肾的不足，有气血的虚弱，也有实证的即胃热的内蕴，外因的话就是风、寒、湿邪ิ侵袭，病变的部位是在筋骨、关节，这就比我们讲湿病（外湿）生动得多，病情也复杂。所以一定是肝肾的气血不足、亏损，是本病的内因，风、寒、湿邪的外袭是其外因，因此在病情上表现为ฦ本虚标实，是痹证的一个特殊类型。我刚才已经说过了，我想作为西医来说，在病变早期，关节疼痛，当然类风湿非常明显，它是多发性的一种小关节的损害，然后配合x线，但是早ຉ期不典型，根本查不出来，或者是血常规检查白细胞略高，最关键是鉴别点就是类风湿因子，现在咱们老中医也知道，为ฦ了早期诊断，早ຉ期治疗，一定要查类风湿因子，但是有的类风湿病病人，大概初ม病的时候，真的查不出类风湿因子阳性，等他发作期和缓解期交替，病情进展的时候，他才逐渐地出现类风湿因子的阳性，这也应该引起注意，因此我觉得桂枝芍药知母汤也好，还是咱们前面讲的麻杏苡甘汤也好，就是防止它化热伤阴，就是说发热低或者是没有发热，你看它有化热、化燥倾向，早期使用这两个方子是很有利ำ的。痛风性的关节炎，那就是得查什么呢？因为它是属于蛋白质的代谢异常，得查血尿酸的含量，它尿酸含量高，银屑病性的那就很简单了，因为它本身就带有牛皮癣。反应性的关节炎。
现在因为时间关系，我就想说一下强直性脊柱炎，在广州ะ中医药大学，他们因为是在闽南地区，本身气候和地域特点，就是潮湿、炎热，因此对治疗风湿历节的，桂枝芍药知母汤研究得比较深入，况且他们在仲景学说研究的领域里，有自己的综合病房，就是提倡用经方为主ว的临床辨证施ๅ治，另外不排斥西医，施ๅ行中、西医结合的疗法，因此他们在桂枝芍药知母汤的基础上，又特别研究了强直性脊柱炎的，中ณ医辨证治疗。我在这里就想简单的介绍，就挑几个和我讲课相关的内容介绍，比方แ说他提到了湿热毒瘀型，辨证分型里，这就比咱们说的化热、化燥伤阴，就深入了一步了。他们认为强直性脊柱炎在早期，和中期急性活动期的时候，所表现的症状，就象我们第8๖条所描述的那样，多个ฐ关节的疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利，特别表现是腰、骶部ຖ的疼痛剧烈，而且夜间尤甚，活动后减轻，但是严重的时候就影响活动，不能活动，另外也伴有下肢的关节肿痛、灼热，身重、发热，口干、口苦，温温欲吐，短气，包括脚肿如脱，就是自己้感觉下肢的关节肿痛明显，所以和桂枝芍药知母汤证，与这个原文的描述上非常接近，是在它临ภ床表现最多见的，早ຉ期、中期的急性活动期，从舌质看就是发红或者暗红，舌苔黄腻或者是黄燥，脉弦数或者滑数，甚至濡数，这都是标志着疾病的进展期，这个时候，它也直接影响本病的发展和预ไ后，因此，你应该了解历节病最终的发展特征，同时你要知道它转归的问题，尽量在选方แ用药上，截断疾病的发展过程，所以这个阶段，他给定位在，不仅是看到风湿化热伤阴的问题，要看到เ毒瘀，在治法上就应该清热解毒，化湿通络，加上活血止痛，因为疾病发展过程比较长，“久痛入络”这观点值得重视，所以他说治以清热解毒，化湿通络，活血止痛，并建议了在桂枝芍药知母的基础上，加用四妙丸ฤ，四妙丸是什么เ组成呢？苍术、黄柏、苡米、牛膝，“二妙”是苍术、黄柏，加上苡米，健脾利ำ湿，解痉挛疼痛，牛膝强腰膝，而且也有活血通络的作用，所以加上“四妙”效果更好。
如果湿邪偏盛加上萆薢，你若是查字典，这个ฐ字（萆薢）念［beijie］，但是我们东北把这个ฐ药物念［bixie］，我不知道北京，是不是有人念［bixie］。萆薢有加强祛湿、利湿的作用，有萆薢分清饮，那不也是取其利湿的作用吗？再就是加茵陈，因为它清利湿热，泽泻、威灵仙，我昨天介绍穿山龙了，穿山龙再加上威แ灵仙，这个效果的确是一个很好的通络、祛湿、止痛作用。木瓜，我提到木瓜，这是关于湿盛的情况下用。
热盛就得选一些偏寒凉的药物，忍冬藤，忍冬藤是双花（金银花）的藤，所以它有清热解毒作用，再有就象白花蛇舌草，现在认为，白花蛇舌草不管是在抗肿瘤的作用，还是清热解毒的作用，用于一般的炎症，白花蛇舌草对于提高自身免疫功能，有协调作用。赤芍、生地，清热凉血，除了赤芍、生地以外，还可以配柴胡、黄芩。
风气盛，就是我昨天讲的多个关节的疼痛，多发性的疼痛，有游走性，还怕风，这时候就得用一些祛风药，防风是风中之ใ润剂，还
不燥，所以防风一定要首选。羌活，再就是血中之气药川芎，还有就象鸡血藤，对于四肢的，特别是下肢肌肉疼痛，它也有养血、活血的作用，即活血祛风。
疼痛剧烈，那就是瘀阻明显，久痛入络，可以用三七，在南方有三七片，在我们北方แ就是研成现在的三七粉，轻的话你就用3克，也就是按照南方แ标准，一钱分两次服用，方剂，汤剂，不是也每日服用两次吗？每次就等于服用1้5克，因为我们那儿，有的时候用了10克，一次就是5克冲服，这就是根据病情，根据地域不同，三七是要用它的化瘀止痛作用，还有就是丹ล参、姜黄，再就是穿山甲，取其活血、通络、止痛的作用，对于改善关节的功能，止痛效果很好。