1合篇意义（0่1）证候上：虚证
（02）病情上：慢性虚弱性疾病
2临床应用风湿四病┬类风湿性关节炎
│风寒湿性关节炎
├临床证候──风邪ิ特征
└致病因素──风邪有关
唾脓血
第15条阴毒：面色青，身痛如被杖
蚀┬于喉──惑
└于阴──狐
不│肝郁→疏泄失职
│3起居、行动改变：“欲卧不能卧，欲行不能行”
风湿在表表实证
病因病机
└内湿利小便法（1้4）二类
一、湿病概述
同学们好，上一次课，在“四诊举例”的那个内容中，我们讲到เ了第7๕条，有关四诊合参的内容。实际上，本书第6条和第7条，都是论述四诊合参的，时间关系，我们把第7条作为二类条文，给大家介绍，它是脉ำ象与四时五色相结合的诊断方法，请大家看一下原文，又是以问答形式：
“师曰：寸口脉动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反白，非其时色脉，皆当病。”（二类，熟悉）
└外慎风客（邪ิ气）
为防病慎疾的最高原则
4๒四诊举例二类三类
5预后三类
说到เ这儿的话呢，此外我还想兴举一个例子，也是一个涉แ及到外阴蚀烂的问题，就是急性女性溃疡，**的溃疡叫做急性女性溃疡，这个ฐ病是奥地利的一个ฐ皮肤科专家。在1918年首次报道，大家算算，比张仲景在妇科篇里面提到的蛇床子散，还得晚上1700多年。他提的是什么呢？原条文里介绍：“阴中ณ即生疮”，这个“即”字昨天我讲中ณ风的时候说，立即出现的，就说明这个病是什么特点。西医说“急性”，原文就用一个“即”字来反映，*โ*长疮是一个急性发作的溃疡症。他形容的是什么样呢？“阴中ณ蚀疮烂者，狼牙汤洗之”。这个ฐ狼牙汤当然具体要有说明的，见“方后注”，这狼牙汤怎么洗，他说的是什么呢？就是“以绵缠筯如茧”，“筯”是筷子，把棉纱缠到筷子头上，“如茧”，象多大呢？象茧那么เ大，然后沾着这个汤液“沥阴中”，看到没有？非常讲卫生，让你沾着汤液往阴部ຖ疮疡的地方淋洗，这可以说是世界上最早的医用棉棒，很了不起，不仅是方已经出来了，使用方法，包括直达病所，就是病变部位的局部ຖ给药，而且洗的话，一定是新鲜的药液，是沥洗，不是让你乱ກ擦，然后再把它换掉。所以，这也符合现在的生殖健康卫生要求，现在这个ฐ病看来已经不是少见病，刚ธ才我说狐惑病是少见，或者是可见疾病，并不是常见病。在诊断上确实是很使人困惑的，病者也是很苦恼的，而作为ฦ**炎，比方说滴虫、霉菌，包括一些细菌，其他一些杂菌造成的**炎。现在不仅仅是已婚妇女、青年女性，育龄女青年里面算多发病，但在张仲景的外用药里面，剂型当然很多了，包括有坐药，象现在有栓剂的使用，张仲景在那ว个时候，剂型已๐经出来了。在（《金匮》）妇科三篇均有体现，当然**炎的这个部分，急性女性溃疡不是奇病，但是同样是外阴的蚀烂，病名不同，分篇不同，治法还有别。
《金匮》治疗急症，急症显而易见，就是病情比较重，病势比较危急，发病比较急骤这一类的。刚才我提到เ了胸痹，请大家打开《讲义·杂疗方》262页ษ，第九行，往下数第九行，尸厥，“尸厥脉动而无气”，这样的一个病情，脉在动，呼吸没有了，怎么抢救呢？“菖蒲屑，内鼻两孔中吹之”，然后再说：“令人以桂屑着舌下”。大家看，菖蒲屑也好，桂屑也好，首先说是散剂，那么菖蒲和桂，桂就是肉桂，这是辛热之品，芳香之品，具有同样的开窍、醒神、复苏的作用，因此对尸厥有很好的治疗效果。现在我们要想，比方说对于冠心病的心绞痛的急发，从西医角度抢救的话，它首先选用的是亚硝酸异戊酯，这是世界范围内通用的治法。玻棒（安瓶）把它搞碎以后用手帕捂到เ範鼻子上，用鼻嗅，和我们现在讲的这个ฐ“纳鼻两孔中吹之”一样不一样？给药途径完全一样，方法对头。那么再看“桂屑着舌下”和什么一样？硝酸甘油，是不是含片，这在那个时候张仲景用文字把它记载下来。你说他是猜到的还是想到的？但是它是临床实践，从人身上试验过来的经验积累，很了不起。再往下数，请大家看韭菜根往下的那个方，写的“救自缢死”，什么เ叫“自缢死”？不想活了，上吊，怎么解救？再往下面的一两行，“徐徐抱解”，把他缓缓地抱下来，放在哪呢？就是不要着急去把绳子解开，去把他上下安抚好平卧，平卧以后“一人以脚踏其两肩，手少挽其发”，把他那ว个ฐ头发挽起来，再给他把头发放好，然后“一人以手按据胸上，数动之”，这是什么เ意思？心脏按摩，看见没有？真了不起吧！然后说：“一人摩捋臂胫屈伸之ใ，若已๐僵，但渐渐强屈之，并按其腹，如此一炊顷”，一顿饭的功夫，怎么เ样了呢？“气从口出，呼吸眼开”，就给救治过来了，这是人工呼吸，看见没有？把着他，然后给他做屈肘伸展运动，然后再同时压他的腹部，他就是没讲口对口那ว样的人工呼吸。溺水，往下说的，也是这样的，特别是“救溺死方”，就是说要是掉到河里了，从江河里救上来那个人，怎么解救呢？也是和“自缢死”的方一样，还说“并出自张仲景
第四，阐述病机。浮脉ำ主表里的问题，阐述病机，
如胸痹，他用“阳微阴弦”来概括的，怎么เ“上焦阳虚，阴寒内盛”，怎么“阴乘阳位，痹阴胸阳，即胸痹而痛”，用“阳微阴弦”来阐述的胸痹病机。
它也要在沿革方面谈到之些问题。因此，我准备讲基本的，和《金匮》相关的内容，成书时间，我们《讲义》上请大家看一下，它写的是公元三世纪初，成书的时间。马继兴先生的研究结果是，他依据仲景的原序，说到“建安纪年以来犹未十稔”，建安纪年实际上是公元196年，十稔，一稔是一年，十稔是十年，所以，相当于公元206年。我觉得这个ฐ是在考究的具体时间上，和公元三世纪初的宽泛的认识都是比较合理的。这样的话我们都把它做为一个ฐ常识来了解一下。
下面来说第二个问题，就是“散佚”，散佚这个“佚”字是当丢来讲，但是不能念散失。散佚、亡佚，都是说由于战乱而未见其书。在什么时候丢的呢？我们《讲义》强调的一个时间概ฐ念是“东汉到西晋这样一个很短的时间里，因战乱而未见其书”。实际上，就是魏晋的太医令王叔和，他对《伤寒论》作了编次整理。十卷《伤寒论》，就是最先在这个时候行于世，同时他有《脉ำ经》的文字，保留了原著的杂病部ຖ分。经过医史的考证，觉得王叔和与张仲景的关系相当密切，因为相距时间上下约5๓0年左右，所以，可以说是同时代的师承关系，也就是说，王叔和能有机会、有能力从《伤寒杂病论》里面把《伤寒论》十卷整理编次出来，又能完成《脉经》那么เ大的一部重要的医学文献，这地方尽管杂病的文字不那么完全，但是主要内容，作为我们今天要研究它，可以说是一个很好的文献学版本。同时期还有葛洪的《肘后备急方》，《肘后备急方แ》的书名顾名思义就是屈肘可以拈来，装在口袋里，屈肘拈来，这是专门应付临床治疗急证的小方แ书，是这么一个ฐ方书。比方说对疟病治疗有效的青蒿素的提取，现在的疗效要高于奎宁。最原始的发现就是从《肘后备急方》来的，说青蒿对疟疾治疗有效，研究到现在的一个ฐ高精的水平上，临床被广泛运用，而且是处于世界领先水平。隋代巢ิ元方的《诸病源候论》，等于在仲景的《伤寒杂病论》之后在病因病机学上有甚多深一步的阐述，这对我们学习中医学，特别是对杂病的病因病机的认识，有很好的帮助。再有就是唐代大医孙思邈，他三十年间完成了两ä部巨著，一个ฐ是《备急千金要方》，这个“要方แ”是重要的“要”，就是说这个方แ剂是重要的方แ剂，也是他临ภ床实践和理论研究的经验总结，而且他认为这些方剂都是有“备急”的作用，到你急用的时候便于检用，那么《千金翼》，相距三十年间，作为孙思邈高龄，能够有这样的一个潜心研读精神，就是在临床实践中ณ，积极总结实践经验留แ给后人，所不足的地方แ就是在他的《千金要方》里所引证的《金匮》的文字，没有说是从哪引的，也没有说哪些是张仲景的，哪些是他自己的，到《千金翼》里，就很清楚了，他说那是张仲景的。所以这个ฐ也是非常好的原始资料。再就是王焘的《外台秘要》，王焘的《外台秘要》也是，他说《伤寒论》，实际上就是指的《伤寒杂病论》。我们说，作为汉代及其前后相距不远时代的医学著述，作为ฦ我们今天来研究《杂病论》《金匮要略๓方论》的文献学的考证，作为参阅，其可靠性、可信度是比较大的。那么为什么说在文献学上有贡献呢？因为ฦ它们《伤寒论》、《脉经》、《肘后备急要方》、《诸病源候论》、《千金要方》、《千金翼》、《外台秘要》七部ຖ医学的专门著述，都有张仲景杂病内容的部分引用，语言、文字、学术思想比较接近，因此可以互通。这个方面的作用，一个是有利于挖掘仲景学术的理论内涵，理解原文精神。
下面，我讲一下几个病例的体会，第一位我想提的病人，西医院已经肯定他是脑แ萎缩症，但是疗效不明显，我的老师接诊的时候，是在病房，通过四诊合参，他一下就想起来了什么呢？一个是黄芪桂枝五物汤的条文里面，叫做“外证身体不仁，如风痹状”，这个病人就是这样的表现，表现为四肢麻木，感觉不灵，而且有轻微疼痛，这是第一个ฐ，他首先想到了张仲景的，黄芪桂枝五物汤的主治证，也就是说，抓主症，“外证身体不仁，如风痹状”，我也请大家记住这个ฐ经典句子，对于启发你，临时思路不清的时候，如果脉证符合，这是一个很大的启发，再一个，他就想到了明代李东垣说的话，李东垣说，“麻者，气虚也，真气弱不能流通，堵塞经络，四肢俱虚，故见麻木不仁，或在手，或在足，或通身皮肤尽麻”，李东垣没说是治血痹，但是这个麻，他觉得可以是局部的，“或在手，或在足，或通身皮肤尽麻”，什么原因造成的？气虚，所以后来，咱们中医界就流传一句话叫“气虚则麻，血虚则木”，这就是我通过这个病人，包括我的老师，后来因为ฦ疗效非常显著，他就是这么讲的，我也深深地记住了，这是临ภ床辨证思维，你诺说中、西医对号，就是逐渐地融合，首先从我们的辨证思维过程，把四诊所收集来的一些资料，进行整理，然后，用我们经典著作给你的启发，原则上的启发，一下子就能够中ณ的，这就是以黄芪桂枝五物汤为ฦ主方，这个病人经过治疗站立起来了，投入工作中去了。
27话
我再介绍一位，就是著名中医学家，是我们黑龙江中医药大学的，中医内科博士生导师张琪教授，他当时给我讲了一个ฐ病例，我印象非常深刻，因为后来我见到了那个ฐ小伙儿，当时看病的时候，他是一个17岁的蒙族青年，他从大兴安岭地区来看病，就是一侧面部，现在我就不记得，是左侧、还是右侧了，一侧面部ຖ的进行性肌肉萎缩，昨天咱们讲的是“口眼斜”，伴有“不遂”，那叫“僻不遂”。现在讲的是肌肉进行性的萎缩，也是一种偏瘫，或者说肌肉萎缩的情况。张老就是，首先想到从脾论治，因为脾主肌肉，拿什么เ方来从脾论论治呢？归脾汤，益心脾ຆ，黄芪桂枝五物汤，刚才咱们讲了，益气，或者说温阳，还行痹，用以治疗他这种感觉失灵，肌肉萎缩，首先，黄芪桂枝五物汤，而且张老马上想到应该加人参，因为这个ฐ方子后面的小字，不容易注意，他这个也是，“一方有人参”。当时，
我已经说过了，张仲景用的人参是党参，张老的方用，黄芪一两，也是50่克，桂枝4钱（20่克），白芍8钱（4๒0่克），白芍，那就是要养阴和营，生姜ä2钱（10克），大枣5枚，后来，他认为只补脾胃之ใ气不够，还应该益肾，所以，他用了枸杞子4钱（20่克），玉竹、菟丝子、党参各4钱（各2๐0克），后面加的这些药，首先想到เ了党参，枸杞子、玉竹、菟丝子，又考虑是“后天养先天”，所以，17岁的小孩，为什么เ会出现这种情况？我觉得，和我刚才讲的那个条文，“卧不时动摇”有关，是不是学习压力，精神紧张，睡眠不足，符合“重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”，我就觉得，17岁的小男ç孩，他怎么能这样呢？张老这个方子，条例我们刚才所分析的病因、病机。10付药服下去，毫无变化，他是从远道而来，也是只能短时间的在这儿看病，后来，二诊的时候，张老说，在原方的基础上加5๓钱（25克）熟地，增加滋阴养血的作用，这个方子又连服了20剂，病人开始感觉肌肉的麻木感轻了，但是萎缩的肌肉，没有出来有改变，人就回家了。张老说，好像相距，大概ฐ是4๒5个月到5个月的时候，这家的人带着厚礼来感谢张老，张老说，“不要感谢我，我得感谢你”，为什么？因为这种坚持性，那个ฐ小伙子，包括家长，都非常急切的希望他能够恢复，你想一下，要是4、5个月，那得吃上一百几十付中药，就说一天1付吧，得吃一百几十付，所以张老说，“你不要感谢我，我要感谢你，是你的疗效教育了我，对于慢性、虚损性的疾病，一定要坚持服药，而且效不更方”，你说他回到家里，到底又求谁来辨证施ๅ治？咱们就不知道了，但是，他真的就来感谢张老了，我觉得，对于我们理解本篇的主要精神实质，很有帮助。
28话
再一个，我要讲的，就是我前面所提到的一位，患有浅表性、萎缩性胃炎的，7๕0多岁的梁氏男ç患，他是为什么来找我呢？是因为ฦ患有末梢神经炎，他的胃得依靠稀盐酸，这是一个，其它什么原因导致的，不知道，反正末梢神经炎，非常难受，再一个，晚上睡觉时候，强迫症，非得这种姿势，手指压在胸骨柄上，再慢慢睡去，我就是按照咱们讲的这种精神，黄芪桂枝五物汤打底儿，开上了，吃了一段时间，他确实疗效很好，也就是看了二、三诊吧，不麻了不说，他来给我说什么呢，他说：“真奇怪，我现在可以不喝稀盐酸了”，为什么呢？因为我当时，在黄芪桂枝五物汤基础上，我肯定对他的“胃中ณ不和”，包括睡眠的强迫症，用了一些调和的药物，都非常平和，后来我再回头看我那个方แ子，有“黄芪建中ณ汤”之ใ义，黄芪建中汤里面，也是重用芍药和饴糖，但是，我们药局不能提供饴糖，我用了一些，比方说象砂仁，木香，木香我只用了一线，5๓克，砂仁我用1้0克，量都很少，因为他是70่多岁的老人，再就用一些焦神曲，炒麦芽等。我为什么เ不用山楂呢？因为我觉得，他不喝盐酸，他这个胃酸到底什么เ程度，想观察一下，象鸡内金这样助消化的药，还有苏醒，我觉得，这些药，可能对他胃的情况非常有帮助，整个来说，那ว位老人的浅表性、萎缩性胃炎，看来是属于虚寒，所以，我整个ฐ方剂，起到了什么เ作用呢？以治末梢神经炎为主，结果把脾胃调好了，从这个角度来证明，从脾ຆ而治是很重要的。他虽然兼有多种病证，但是最终是一个脾胃虚寒证，化生的源泉不足，所以，他才四肢发麻，这正和李东垣讲的气虚相关，我治病求本了，所以，那些证候全随之而愈，这个病例给我印象非常深刻，这是用黄芪桂枝五物汤治疗的。
我还想要说的，就是《伤寒论》里面，当归四逆汤对雷诺氏病，属于有效方剂，在《金匮要略๓》里面，黄芪桂枝五物汤、桂枝附子汤，联合用药，同样适应于雷诺氏病。改善肢端循环不好的问题，实际上，也是一种温补方的作用。我还想谈到一个什么เ呢？就是从方แ剂๘配伍上，我觉得，桂枝加黄芪的配伍，昨天我讲到了，桂枝配麻黄，桂枝配白术，桂枝配茯苓，桂枝配炮附子，今天我请大家注意，桂枝配黄芪，在《金匮》里面，可以归纳功效有四，第一，就是黄芪桂枝五物汤所提示的，益气、温阳、行痹。第二，就是我将要讲到的黄芪建中汤，它是温中补虚，治虚劳的阴阳两虚偏于气虚型。第三，就是在后面要讲到的，《黄疸病》第十五篇，有一个ฐ方子叫桂枝加黄芪汤，桂枝配黄芪什么道理，益气解表，治黄疸兼有表证。第四，芪芍桂酒汤，那一天我提了黄汗的问题，在我的临床实践中，我没有看到关节出黄汗，历节出黄汗，但是，作为黄汗，在《水气病》篇里，还是有临床意义的，所以到时候我们黄汗，看怎么理解，其中，芪芍桂酒汤，桂枝配黄芪，就是来调和营卫，治黄汗，这个配伍关系，我列ต举ะ这四个方面，再一个ฐ，我觉得黄芪桂枝五物汤，对于产后妇人，也是临床常见病，而且家长也好，或者是她本人，在月子里不治呢，但满月的时候她又来找你，就是因为产后有气血不足，营卫不和的问题，就是多汗，多汗稍微不慎，就出现感受风邪，关节的疼痛，或者是带有酸痛感，或者麻木，这个时候，你就应该重用黄芪、桂枝，
就用这个方子作基础方，重用黄芪和桂枝，作为ฦ上肢的麻木，你可以进行加减变化。比方说用一些鸡血藤，威灵仙，张老有“治痹十方”，他就是主张这样，他也主张用四物汤，再象我这样加减，黄芪桂枝五物汤，按照ั上肢麻木加鸡血藤、威灵仙，下肢麻木用点木瓜、独活，特别是腰痛，象杜仲、川ษ断、牛膝等，如果恶露不尽的话，不要用川牛膝。21้天内，恶露正常的情况下，防止她血多，你就不要用川牛膝。而应该用象寄生、枸杞这样的药，对她很有好处的。
有关上次课讲的血痹，给归纳一下，［按语］，两个方面，我谈了这些问题，象刚才我讲脑萎缩的问题，若是现代医学，它认为ฦ就是脑的一种退行性病变。中医理论认为，就是从“肾藏精，为先天之根”，“先天依赖后天的滋养”来看，所以，从脾、肾论治，以黄芪桂枝五物汤为主方，后来，他（老师）也考虑到เ肾，肾通于脑，脑为髓海ร，为元神之府，就是一个奇恒之府了，因脑髓不足，也会出现一些全身的症状，就是黄芪桂枝五物汤，加一些补肾的药，象菟丝子、山萸肉、杜仲、牛膝，包括巴戟、寸云，这样才能使那个病人站起来，就脑แ萎缩的病人，也是从脾、肾论治的，好了的话，为了巩固疗效，给他把方药打成蜜丸，也是从脾ຆ、肾治。黄芪桂枝五物汤给你的启发，是益气、温阳、行痹。所以，补阳还五汤我已经说过了，它是在这个方的基础上衍化而来的，多出来的，是活血行瘀的作用。