黑板
一、概述
2表证已解
4肺痈初期，病程短，正气未大伤
我要说［按语］，第一，《医宗金鉴》提出“缓中ณ补虚”，应该放在“腹满不能食”之ใ后，“缓中补虚”，而兼有干血、内有干血的话，大黄?虫丸，应该紧跟着，“肌肤甲â错，两目黯黑”，大黄?虫丸发挥祛瘀生新的作用，这是《医宗金鉴》的一种认识，还有，就是程门雪的《金匮篇解》，他理解“缓中补虚”，为什么เ呢？他说，因为，“虚极赢瘦，腹满不能饮食”，证明脾气虚弱到衰败的程度，脾、胃要急救，要“急治之”。“急治之”又不能以攻为主，怎么เ办呢？就是先用大黄?虫丸ฤ攻一下瘀血，瘀血去，也不一定非得尽去，他只要能饮食，“腹满不能饮食”能得到改善，然后，再攻补兼施ๅ，这就是在“攻中寓补”，或者“先攻后补”，这也是强调了大黄?虫丸是一个ฐ，攻逐瘀血、消เ?的方子，是消坚、消เ滞化积的方子，祛邪以安正，安正、扶正的药物还是偏少。所以，对于久ื病血瘀，作为ฦ丸剂，是一个缓方，是“缓缓图之”之意，他也觉得药力还偏于峻猛，不可伤正，因为正虚而夹瘀了，祛瘀又不要伤正，是这么来理解这个条文的意思，“缓中ณ补虚”也是用润药来祛除干血，是化瘀的意思，这是我［按语］说的第二个问题，第三，我想说的，在这个方子中ณ，特别虫类药物里面，有抵当丸的成分，有大黄?虫丸的意思，还有一个就是水蛭的应用，目前在美国那样的发达国家里，已经发现水蛭研末，对于解决血粘度高有很好疗效。这样就是说，对它的活血化瘀力，已经被承认，而且他自己搜集血来人工饲养水蛭，使它的药源丰ถ富，而我们国家自己，就是张仲景的书里，几处谈到水蛭的问题。现在我认为，对血粘度高的病人，你可以是把它研成粉末，随着汤剂服，这样比较经济，如果就是水蛭整个儿的水煎æ服，水煎完了，就扔掉，那个作用发挥的就很轻微了。当然，在美国水蛭饲养完了以后，他怎么变成药用？或者是保健用品？剂型上，没有表露，但是，我从录像上看到的，就是搜集血，用血来饲养水蛭，因为咱们知道，北方的老百姓都知道，大水塘，或者水稻田里，不注意，结果它蚂蟥就趴在人腿上吸血，他们美国人现在就按照它水蛭的习性，用血来饲养、繁殖水蛭，然后取它的药用，所以我说，咱们经方大有研究的潜力，还有，就是近年来，在抗肿瘤的作用上，比方说，对肝癌的病人，你除了用一些抗肿瘤、清热解毒，包括扶正的药物以外，大黄?虫丸有成药可以应用，这个一定要考虑，不能怕因为用大黄?虫丸ฤ，而进一步伤正，比方说，鳖甲煎æ丸，大黄?虫丸消เ坚、化积，消?的作用是非常显著的，象我的研究生，他在一个门诊里，就治了好几个肝癌病人。西医说，“你是肝癌，你不能手术”，结果就用这样的一些法则和方药，再去做b超，癌肿没有了，回过头，那ว西医同志说，“诊断不一定是肝癌”，你看当时手术都不能做了，你都肯定
时间关系，《虚劳》篇整个儿辨证施治，讲完了。刚ธ才我讲炙甘草汤功效，《讲义》上没有说，我现在给大家归纳就是，第一，滋阴养血，一派地重用滋阴的药，是滋阴养血的作用，就是我说的，生地一斤ภ，配麦冬、阿胶、胡麻仁滋阴养血，那ว些药物，炙甘草配30枚大枣，是益气复脉，也就是说通心气，振奋心阳的作用。
小便不利者：膀胱é气化不利
益火之源，以消阴翳
└第1้1条论脾ຆ肾阳虚证
：夫失精家──肾精过度耗损─→阴损及阳
血痹：指肢体局部（肌肤）麻木不仁或兼有轻微疼痛为主症的一类疾病
泛指一切慢性、虚损性、衰弱性疾病
反应性关节炎
（2๐）肾阳虚衰，经脉痹阻型脊ิ柱变形骨骱
中ณ风：猝然昏倒或未经昏仆即出现以半身不遂，
历节：遍历关节，疼痛为主症，甚则关节肿大变形，
螨
└dic
其面目乍赤、乍黑、乍白──乍ๅ→“或”
└嘎gaທ1
│5如有神灵者──精神恍惚不定，症状百出
阴┌口苦──虚火上炎，肝火上炎
身烦疼，重着而固定不移，发热无朝暮之ใ分，恶寒无汗
治法
治法──汗
（2）汗不得法──大汗法┬风去湿存
较深沉而有力，就像石头一样，“状如石”，这是在脉象上，通过［现代研究］也解释了，比方แ说，天气转热或者不是这个时令，结果突然气温升高，脉象就比平素า略快，这个ฐ也是经过现代研究，专门研究脉学的学者，他们通过实验研究证实了，为什么？他们认为脉率，不但受到不同季节气候的影响，还受天气变化的影响，也就叫“暖峰”。当一时的“暖峰”通过的时候，对人体的影响就表现在脉率上，略微加快，这些都是从脉ำ象上、气色上来说。我特别ี对，“非其时色脉，皆当病”这句话，我觉得是对整个ฐ杂病临床，都有实践意义的，为什么เ这么เ说呢？咱们不能拘泥于，他举的肺乘肝的这个例子。春天见了秋天的色脉，这个例子其实挺令人费解，如果我不讲五行生克制化的原理，对肺金乘肝，出现的什么情况不易理解。
我想讲一个非常通俗的一个例子，也是我几十年以来，印象还仍然很深刻的一个病案，就是我刚毕业两年期间，也就是69๗年春天左ุ右，出门诊，当小大夫，因为是县级医院，突然来了一辆马车，一家子人，六、七口，还有两个ฐ人抱了一对小孩，在替那个女病人抱着她的双胞胎，所有的病人都带着，新的、花的毛巾（蒙着脸），进屋了，把其他的病人吓得都躲开了，说这是怎么的了？我掀开毛巾一看，每个病人面色特别的红，且肿胀，眼睛都睁不开了，“目不得睁”，口也是张不开，全都是这样。我在城市长大，我根本就没见过，所以，问诊，首先第一问诊，怎么搞的？她说“我们吃灰菜中ณ毒了”，她说“在公社医院，医生说都得住院点滴，我们没有钱，所以就上你们县人民医院，的中医科来问，有什么办法”，我当时想，灰菜中ณ毒，这咱们中医没讲过呀，算什么病？用什么เ方？没办法，我就去找内科大主任，他是哈医大早ຉ年毕业的人，他说，西医就是大量的维生素cນ，加葡萄糖点滴，也得两天见分晓，还得看有没有感染，人家家属表示，“我们就是为了不点滴，省钱，来找办法，我们看，是中医解决，还是西医解决？”，大主ว任毫不客气，“你中医给汤（趟）一汤（趟）吧”，这是双关语，你就汤（趟）着看吧，我一想，老师讲《方แ剂》中，大头瘟，大头瘟是什么样呢？我没见过，但是，我一下想到เ，《金匮》里面就说的望气色，“面赤为ฦ风”。那天我给大家讲，“色黑为劳”，我给举例子，这个“色赤为ฦ风”，我牢牢的记住了，赤，特别是这样的病人，红、肿、热，肿胀不说，他不是痛，是有点痒。所以，我马上觉得，这个ฐ风应该是和风热之ใ邪相合的，治大头瘟当时讲的方，是普济消毒饮，非常有意思的是“普济消毒饮芩连鼠”，这方歌第一句话我记住了，到“鼠”字，这个ฐ“鼠”是什么药呢？对不上号了，我一想，这也来不及了，不能ม背原方了。“鼠”，最后讲《中药》我再来看，鼠粘子就是牛蒡子，我们开方都写牛蒡子，不写鼠粘子。所以，后来我讲中ณ药，我都给他们强调，讲学名一定也要讲别名。但是这个“色赤为风”，也等于我们中ณ医无创伤性的诊断，现在就教给你，从临床的所见脉症，你就得赶紧ู按照我们说的辨证思维方法，从证测其病因、病机，赶紧确定治法。回头我想到了，普济消เ毒饮这方肯定治法对头，有清热解毒、有疏解风热的作用，但是，这个方当时开不全了，我一想，银翘散不就是疏ຕ解风热，也有解毒作用吗？而且还走表，特别ี是有连翘、桔梗，然后我开马勃，再回头一看方，真是虽不中也不远矣。开多少呢？我记得好像就是开了五付，因为我没心里准儿，我不敢多开，开五付，他病人说：“吃几天”，我说：“好了就不用吃了”，结果三天后，来一个小伙儿，那可能就是那个妇女的丈夫，来的时候说，“大夫，我们可真得谢谢你”，我说，“你是谁啊？”为什么不认识，因为他们来的时候，是封候的那个ฐ样儿，我根本没看清楚，现在看到他五官还长得挺端正的。他说：“我们都好了”，我曾告诉他们，把汤药熬好了，他们就当水喝，能喝多少就喝多少。所以，他们好得很快，根本没有吃五付，三天吧，就都好了。所以，现在通过那ว个经历以后，目前临床上，比方แ说，能够看到，由于其它过敏因素造成的荨麻疹，我们黑龙江有的叫它［xun］麻疹，实际正间是荨［qian］麻疹。张仲景在《水气》篇里面讲了瘾疹，瘾疹，中ณ医外科叫?癗风，如果属于热毒类的，或者是我们说的风、热、毒，普济消毒饮应该是首选方。扁桃体的发炎、化脓，包括面部的丹毒，有的人夏季就在面部红肿，比如刚才我说灰菜中毒，西医有个名称叫做“日光性皮炎”，就是在祼露的部位红、肿、热、痒，也有伴发低热，就是热象，风热上攻的表现。那么，现在我举的这些病证，也属于这样同类性质，因此，这个方子也是可以用的。
2๐揭示二个传变规律─┬脏腑克传
3๑“三条”为“三因论”奠定理论基础
└已病防传（变）→防止疾病的发展
1理论依据：《难经·七十七难》
再有一个我去韩国讲学的时候，发现韩国人不吃香菜，他也不给你上香菜，但他们到咱们这来，顿顿不是汤里有香菜，就是干脆香菜上盘了，他（韩国人）一筷子也不动，我就很奇怪，我说你怎么不吃香菜？他说：“那个ฐ吃不得啊”，我说：“怎么回事？”，他说：“张仲景的书上就有”，我也感到挺奇妙的，张仲景书上哪说过香菜啊？我才看见，2๐68页，第2๐行，“胡荽久食之，令人多忘”，保健作用就说得这么เ清楚。
好了，我再说说他的不足，咱们说这个ฐ，二十四篇里面的“禽兽虫鱼”的禁忌，本来我们讲营养，谁都得吃鱼虾鸡肉，就比方แ说在我刚ธ才说的“食肥肉及热羹，不得饮冷水”之ใ上的后部分，“父母及身本命肉，食之，令人神魂不安”，因为ฦ咱们东方文化里面，对于人的生辰年月有一个ฐ属相问题，什么属鸡的、属猪的、属牛的、属羊的等等，他认为你本人和你的父母，不要吃自己้的“属相”的肉，吃了以后神魂不安，这是绝对不科学的。你说是不是有点迷信，这个ฐ不可取，咱们要取其精华，去其糟粕。后面比方说翻过来264๒页，他讲的“猪肉共羊肝和食之，令人心闷”，猪肉和羊肝不能在一起吃，吃了心闷。那么猪肉和香菜同吃“烂人脐”，我看到有的人专门吃猪肉香菜馅的饺子，吃得蛮香，没谁的肚脐子烂了，所以这个不科学。另外他也建议了，在妇女怀孕期间不应当吃的东西，他提的这些咱们，也不能说特别ี不准确，因为我没有考察过，但是他说“雀肉令子**โ无齿”，这个好像是不相干吧，他讲的是妊娠妇女应该注意，我觉得生殖健康里面对孕妇的要求，还是应该讲究吃得合理，既要让她有营养，另外对母子健康得有好处。再有他也讲了一些很好的办法，你比方说266页ษ，吃蟹子中毒怎么办，这个ฐ是经常发生的，“食蟹中毒治方”，一个介绍了紫苏，把它煎煮成汁，喝汤。再一个呢找不到紫苏的叶子，苏子也行，捣碎了以后，再把它煎æ汁也可以。那ว么又一个方：冬瓜汁，没有的话“冬瓜亦可”，在紧急情况下，你毕竟是中医，人家要向你讨方แ的时候，你至少能说出个一、二来，要不然西医就得赶紧ู点滴，要抢救，当然严重的话你也真得是住院抢救。时间的关系就介绍到这里了，这是关于急症在杂疗方和食物禁忌里面的体现。
第四个问题，就是要谈，关于辨证与施治相结合的问题，辨证施治，辨病、辨证。辨证施治实际上包括辨证和施治，两个思维过程，或者是两种实践活动，整个的思维过程的前后衔接，彼此贯通，体现了理法方药、脉因证治的一致性和连贯性。这里呢，为了帮助同学们系统掌握杂病的证治规律，而且特别是，昨天的领导讲话给我的启发，我也是给大家补充一个，就是关于总在说“提高临床的思维能ม力”，要把握思维过程，要掌握临床科学思维的方แ法，到底什么เ样的一个思维过程，什么样的一个思维方法，我想从七个方面给大家归纳，杂病的辨证思维过程，休息一下。
《金匮要略方论》的含义，我在开始已经向大家介绍了。我们说《伤寒杂病论》在流传过程中分成了《伤寒论》、《金匮要略》两书，既不是王叔和所分，也不是林亿等人所分，不能说因为王叔和编次了《伤寒论》，《伤寒杂病论》就丢了，对不对？只能ม说他把他的学习心得，《伤寒论》也好，《脉ำ经》也好，是和《伤寒杂病论》可能同时期是在流传中。它为什么变成这个样子，那就是自然形成的，而且是一个ฐ逐渐的过程。包括对于前后相距不远时代的主ว要医学著述，我们也应该把它看成是仲景学说研究不可或缺的宝贵资料，而且王叔和也好，王洙也好，林亿也好，对其弘扬仲景学说所作出的贡献，是不可泯灭的。我们在前人的经验基础上，要进一步拓展，要进一步发扬光大它，为ฦ我国的中医药事业，为全世界ศ人类的健康，作出我们应该有的贡献。现在我们通用的《金匮要略讲义แ》就是选用宋代林亿等诠次，在哪里看到的呢？就是这本书的第2面，请大家打开，第2๐面写的“编写说明”，它说本书采用宋代的林亿等诠次，明代的赵开美校刻的《金匮要略方论》为ฦ蓝本进行编写，为了保持该书原貌，仍然保留“金匮要略方论序”，并用“附录”列杂疗方等三篇于书后，以供研究参考。这就说，明代的刻๑印本，实际上有人赞赏徐镕在《医统正脉本》里面，也有叫《新า编金匮要略》，它的发行量达三十万册，但是为什么选用赵开美的呢？都是明代万历年间，一个ฐ是万历26年，一个稍晚，就是因为《金匮要略讲义》在整个编写、通行和这些年选用的教材比较来看呢，赵开美的影印本错误相对要少一些，所以大家都把它作为ฦ蓝本，教材编写的蓝本。
主方讲完了，下面，我们来说一下栝蒌薤白白酒汤，它作为临床常用的主方，治疗胸痹、心痛。第一，符合我们分析的，“阴微阴弦”的病因、病机，看看组方แ，是不是完全切中这样的病因、病机。第二，针对它的典型证候，主ว症加兼症，所以，它一定是作为主ว方、基础方แ，大家要把它牢牢记住。
下面我们来看第4条，第4๒条说：
“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”（一类）
“胸痹”，还是我刚才重复的那样，只要“胸ถ痹”二字冠以条首，一定包含着我们所说的病位、病机等，一系列ต的情况，现在突出的两个ฐ症，一个是“不得卧”，一个是“心痛彻背”，请大家注意，原来说的是“喘息咳唾，短气”，还能躺下，现在已经发展到“不得卧”，证明肺的宣降功能情况不妙，“喘息咳唾，短气”，已经发展到“不得卧”了，症重了，这是一。第二，刚ธ才说的是“胸ถ背痛”，现在为ฦ“心痛”，而且牵引性的、放射性的疼痛到背部了，从“胸背痛”发展到“心痛彻背”，整个症状发展到较重的程度。为ฦ什么เ发展了？为什么较重了？这个病机是什么？张仲景也没告诉我们，只能从方测证，这个ฐ方，是栝蒌薤白白酒汤，去掉白酒加半夏，还是原方加半夏呢？对，原方แ加半夏，70年代《中ณ医杂志》上，不知道哪位作者，写的“去白酒加半夏”，还叫“栝蒌薤白白酒汤”，不知道他怎么理解的，可能他方里不开白酒，他总是开栝蒌、薤白、半夏，就当作方的组成是，栝蒌、薤白、半夏。请注意，张仲景的原文告诉你了，他这一条，一定是在主症、主脉的基础上，进一步发展的，药物都没变，就是症情加重了，因此原方不动，加个ฐ半夏，加半夏的道理是什么？半夏有什么เ功效？它也是个化痰药，不是清化热痰了，是个温化寒痰药，它可是符合温性，不仅是能够温化寒痰，还能够降逆、消เ痞、散结，所以，半夏增加进来，正好就针对较重的病情，因为ฦ病机上是过多的，“痰饮为之援也”，这是一个注家尤怡说的，过多的“痰饮为之ใ援也”。什么叫“援”？源源不断，要说边境线要打仗了，前线兵力不够了，我们后方赶紧派兵，还是送弹药，那叫“援助”，它这“援助”的是痰饮过多了，寒邪、饮邪加重了，因此，要在原方的基础上加半夏。栝蒌薤白半夏汤，就是在宣痹通阳基础上，起了什么作用呢？逐饮降逆，宣痹通阳是栝蒌薤白白酒汤的原意，加上半夏逐饮降逆的作用，这是第4条，讲完了。
下面讲第5条，第5条有点复杂，最后我一起来给大家说，［按语］、［临床应用］。第5条：
“胸痹心中痞，留气结在胸，胸ถ满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”（一类）
一证两方，提出了枳实薤白桂枝汤，又提出了人参汤，首先需要［校勘］，《千金》：“心中痞，气结在心”，没有“留”字，再请大家看《医统正脉ำ本》，就是我推荐的徐镕本，作“栝
实”，“痞”下有“气”字，同时，后面有《玉函》，作“心下痞气，气结在胸”。怎么，带“留”字当什么讲？“留แ”，意味着胸中ณ的寒饮羁留แ，羁绊的“羁”，寒饮羁留แ，阻滞气机，这个ฐ“留”字在这，我也能ม讲，赵开美的本就多一个“留”字，与［校勘］相对应以后，我为了帮助本科生的记忆，提出在写作方法里面，有一种叫做“联珠笔法”，也可以叫做“顶ะ针”，就是一句话的尾字，是下一句话的开头的字，因为他现在首先告诉你，《千金》里面，孙思邈，第一句叫做“胸ถ痹，心中痞气”，这个ฐ“留”字不在这，你看能不能按着顶针的说法，“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸ถ满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主ว之，人参汤亦主之ใ”，这样，就把这个条文，首先理解成，也是具备胸痹的病因、病机，病位肯定是在胸膺部ຖ，现在，他说“心中痞气”，“心中”，即“心下”，你说这病势范围从胸膺部，是不是往下扩展了？“气结”，是气滞的意思，“气结在胸”，我不说“留气结在胸”，是为了让大家理解“气结在胸ถ”，就是气滞在胸，有虚、实两ä种不同病情。作为ฦ标实，偏重实证的，气滞重证，气滞的实证，枳实薤白桂枝汤主ว之，人参汤所主ว的虚证，因虚而气滞，意思是不一样的，因为它本身就是“本虚标实”，同样出现气滞的临ภ床表现，那ว么气滞的实证，它应当兼有一派实证的表现，我们一会儿再说，难以理解的，同样是这样的临床表现，它怎么是虚证了呢？就是因虚、本虚而出现的气滞，因为ฦ它影响到เ气机的通利，特别是有长期咳唾，短气，当然他得有全身本虚的一系列症状，一会儿我们再说，为什么一证两ä方，因为是两ä种虚、实不同的病情，有的是偏重于标实，有一类是偏重于本虚，也可以理解成什么เ呢？当他急性发作的时候，以标实为主ว的情况下，用枳实薤白桂枝汤主之，当他既有本虚，又有标实，你也可以两方合起来用，当他缓解期间，就用人参汤主之ใ。
现在，我首先说这个条文，病位已经扩展，现在说“心中痞气”，应该包括心下、胃脘，然后涉แ及“胁下逆抢心”，不仅是气滞，而且出现了气逆，那个字不能ม念抢（qiaທng3），抢（qiang，第一音），念成“抢”，就是气逆、冲逆的意思。病位的扩展，也证明了病热加重。我为什么เ把栝蒌薤白半夏汤，说成是较重证？因为相比之下，枳实薤白桂枝汤证更重一些了，进一步的加重了，这是从病位的扩展，来体会病热加重的情况。下面，我们来说一下，为什么气滞，又出现了气逆？原因就象我刚才讲的，“留气结在胸”，就是“气结在胸”这四个字，作为气滞的重证，或者说气滞的实证，对于胸中的寒饮羁留，特别是痹阻的状态、阻滞气机的情况加重了，你说向外不行，向下不行，它不得向上冲逆了，这是可以理解的，为什么气滞的结果，气机上、下不是很通畅，它就得逆而向上，这就出现了气滞、气逆的情况，枳实薤白桂枝汤证，它应该伴有的症状，必须ี补充上来，作为ฦ气滞的实证，或者说重证，就是枳实薤白桂枝汤证，它的兼有症，我们《讲义》给提供了，请大家看［释义］第4行，它说，当胁下之气又逆而上冲的时候，实际上就已๐经形成，胸胃、心胃合并证候了，这就是胸痹、心痛合并发作，也叫做“胸胃合并证候”，治疗的时候，应视其兼症的不同，分别虚实异治，偏于实证的，在上述病情表现较急，而且得具有，腹胀、大便不畅、舌苔厚腻，脉象弦紧，为阴寒邪ิ气较著者，应急速治其标实，法宣通阳开结，泄满降逆。这个兼有症，大家把它划ฐ下来，这个非常符合临ภ床实际。我认为ฦ，除了他说这些症状以外，这是强调宣痹通阳法的适应症，临床若真看到这么重的病情，舌质可能ม是变紫了，变暗了，治疗上化痰还不够，应该兼有活血化瘀。现在，我要讲枳实薤白桂枝汤，我已讲到了，枳实薤白桂枝汤的主治证里，有气滞重证，气结在胸ถ，同时也有气逆的问题，因为气逆，咱得把什么药去掉？你看栝蒌、薤白在里，少什么？没有白酒了，因为已经有气逆上冲了，还拿白酒行什么药势啊？这可真是原方去掉白酒，去白酒是因为有冲逆之ใ气，不能ม用白酒行药势了，为了平冲降逆，张仲景最擅于用桂枝。现在我讲了这么多的原因以后，大家看它的“心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，你说还有什么问题得解决？“胸满”，“胁下逆抢心”，方中有桂枝了，“心中ณ痞气，气结在胸，胸满”，“满”、“闷”、“胀”都存在，心中痞气，什么叫“痞气”？胀闷，滞塞，都得靠枳实、厚朴，两个行气除胀满的药。因此，栝蒌、薤白，可千万别忘了，就是原方栝蒌薤白白酒汤，去白酒，栝蒌、薤白在里仍然发挥着，宣痹通阳的作用，不动，“宣痹通阳”法，栝蒌薤白三方了，宣痹通阳的作用，不动，“宣痹通阳”法，栝蒌薤白三方了，尽管去掉了白酒，栝蒌、薤白的宣痹通阳作用依然存在，而且是主导的方面。我们这么一加减以后，靠桂枝平冲降逆，靠枳实、厚朴泄满降逆，因此，这个方最后解决的是，宣痹通阳，泄满降逆。
要说人参汤，人参汤从方测证，你能看出它是个本虚证，本虚证，是胸痹病本虚标实，以本虚为主ว要表现的，所以，它
相对来说，是病势相对缓，即在缓解期的时候，用人参汤，症状完全相同，但在哪里不一样？在兼有症上，在病机上有什么เ不同呢？它“气结在胸ถ”的气滞原因是，因虚而气滞，无力推动，阳气发挥不了行血、行津液的作用，我们都讲了，心主血脉ำ，靠心气推动，它得把精微物质都带到เ全身去，它带不动，所以，这个气滞是因虚而致，兼有症，请大家看书，第9行，这是讲完了枳实薤白桂枝汤，是祛邪以扶正，所以，先得说，“去邪之实，即以安正”之法，是说枳实薤白桂枝汤，急则治标，气滞实证解除了，痰浊已๐祛除，所以涤痰、泄满、降逆功用全有。下面看人参汤证，偏于虚的，上述病情表现较缓，缓解期的时候，更见有一派虚象，四肢不温、倦怠少气、语声低微，大便满、舌质淡、脉弱而迟等，关于舌质发紫ใ的虚、实之ใ别，虚证是淡暗的舌，淡淡的紫，一看舌体可能胖大，舌质紫也有，因为ฦ心主血脉，它运血不够通利，我们说血遇寒则凝，遇热也凝，现在说阳虚血凝，阳虚也有血滞的问题，所以，这里为舌质淡紫，或淡暗，这一定是一派虚象，阳虚的表现，脉都是弱、或者沉迟无力，这讲的是中焦阳气衰减，所以“缓则治其本”，首先来看人参汤的组成，恰恰是理中丸，“理中丸ฤ主理中ณ乡”，昨天讲甘草干姜汤，是取理中汤的一半，温肺复气，从中焦而治，张仲景也不糊涂，在《伤寒论》里，他为了强调中焦要温补，就叫理中汤、理中丸了，到这儿来，要强调人参大补元气的道理。这个元气，特别ี是就其胸膺部，为清旷之区，若是宗气不运，要使宗气运转，还得是从脾而治。因此，他也是采取，“塞因塞用”法，尽管有胸满、气结在胸，这是“塞因塞用”法，用人参汤，从中ณ焦补中助阳，振奋阳气，围绕着阳气来治疗，这从中、西医角度，都是很有意义的，补中助阳，振奋阳气，从中焦而治，解决的是宗气得运，本虚才能够得到解决，因此，就不能是宣痹通阳法了，叫做“扶正固本”法。
对胸ถ痹、心痛的治法，不是后世发展的，是张仲景给奠基的，这4个方里，你看他教给你辨证里有什么啊？第一，得先辨虚、实，“阳微阴弦”，告诉你是一个本虚标实的病机特点，先辨虚、实，之ใ后，第二，辨的是轻、重，一个比一个ฐ重，在主方基础上，换来换去的，一定是辨证施治的基础上，随证治之，“随证治之”的思想体现出来了，这是辨的轻、重，第三，要辨缓、急，现在这两ä张方子，已经有标实和缓急。标实，急则治其标；缓则治其本，立“扶正固本”法这一治则ท。
下面，还有几个ฐ条文来说胸痹的轻证，叫做“茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之ใ”，然后再一个，就是辨缓、急表现的，“胸ถ痹缓急者，薏苡附子散主之ใ”，即更重证的、寒湿胸痹急发，用薏苡附子散急救之。所以，这里他（仲景），辨虚实、辨轻重、辨缓急，还有辨病位，辨病位在哪一条体现的？枳实薤白桂枝汤，通过辨病位来看病势、判断预后。枳实薤白桂枝汤，体现的病位，由胸ถ膺部扩展到两胁，我们再看“心痛”的两条原文，那不也是辨病位吗？就是不在胸膺部了，专在心下了，所以，辨病位也确定疾病及方แ药的不一样。我这里请大家注意人参汤证，将来辨缓、急，和薏苡附子散证是什么关系？这是一个问题，第二，到现在讲的，“宣痹通阳”法里，你看哪个方里用甘草了？没有吧，枳实薤白桂枝汤里也没用，病情重了，也不用，“宣痹通阳”法里面，没有用甘草，人参汤里，参、姜、术、草，用甘草了，用的是炙甘草吗？我们强调的炙甘草汤，对各种原因的心律不齐，必须ี以炙甘草为主药，可是参、姜、术、草里的“草”，没有强调用炙甘草，而且是在中焦，解决宗气、大气的运行，“大气一转，其气乃散”，见《金匮·水气病》篇，人参汤就是这个ฐ道理，讲阴阳之气，它得相对平衡，而且阳气是主导的方แ面，所以“大气一转，其气乃散”，要散其阴寒之邪ิ，不要去补，特别ี是为了推动阴寒之邪ิ的解散，你若硬补，还不利于阴寒之邪消散，这是一个。再清注意，用甘草的方แ，在《胸痹病》篇里，还有哪些方แ用了？就是一会儿我要讲的胸痹轻证，茯苓杏仁甘草汤，这就证明了，在胸膺部ຖ，还没到心下部位的时候，他不轻易用甘草，现在我们这茯苓杏仁甘草汤，用甘草，还是为ฦ了解决宗气的阳气运转，解决阴寒之邪的化除，所以，他（仲景）用药绝对有特点。现在，比方แ说阴寒内盛的问题，是阴邪、寒邪、痰饮、水邪这一类的，阴寒之邪，一定得靠阳气推动，要靠辛温、温热的药物来解决。首先用的是薤白、白酒，辛温，出现气逆，则用桂枝，过多的痰饮，饮邪ิ太盛了，加用半夏，到เ薏苡附子散救急的时候，却用了炮附子，再配薏苡仁，薏苡仁又是个凉药，为什么？我现在就是启发你，在辨证施ๅ治这个方药上，怎么来理解它。再重，象心痛，我说了，到心下、胃脘的这种疼痛剧烈，叫做“心痛彻背，背痛彻心”，炮附子也不用了，变成用乌头赤石脂丸ฤ，把乌头请上来了，这是一种递进的情况，不是一下子教给你，这方好使，那方好使，不是讲《方剂๘学》，讲的是在原文的分析过程，字里行间中，孕育着他对杂病的理法方药，脉因证治的辨证施
治理论体系，这的确是一种体系，有他的理论特色，所以，它（《金匮》）是他的学术成就。
我讲到这，就是请大家看，尽管是7个条文，一条挨一条说，各有所指，而且，他的方药是非常严谨的，药简而效宏。现在，我们说“宣痹通阳”法，到底是从解决阳气问题，还是解决痰邪问题、阴寒内盛问题，为什么叫做“宣痹通阳”法？我都说了，用了这么多的辛温、辛热之ใ品，解决什么เ呢？我都留到，与近代医学的结合内容，一起说，我现在就做一个铺垫，看看“宣痹通阳”法的作用，到底是什么，他为什么要这么考虑，来看一看第6条，胸痹轻证，
“胸痹，胸中ณ气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”（二类）
我们《讲义》说，是论述胸痹轻证的治法，这也等于让你回顾ุ第2๐条原文，“短气不足以息者，实也”，那是一个标实的证，和我刚才讲的标实，枳实薤白桂枝汤比起来不足挂齿，一个短气，而且还要和那么เ多样的疾病，进行鉴别诊断，所以，这儿讲了一个和短气差不多的，一种表现，叫做“胸中ณ气塞”，不知道大家注意了没有，好多人（患者），倒不属于肝气郁滞的“善太息”，而是觉得呼吸怎么了，就象是“够不着底儿了，非得长出一口气，才能接上”，这在心脏病学董承琅主编的，精装ณ《实用心脏病学》，这么厚的书，已经再版几次了，那本书的《前言》，我觉得是对我们中ณ医，包括对整个西医的一个ฐ教导，非常重要的是什么？他那是197๕2年出版的，到现在已๐经好多次的再版，但前言没有改变，就是说我们今天的医学，一些检测、物理诊断的手段，先进到已经很多的方面了，但是，应当从问诊做起，一定要在搜集病人最基础的材料上，下功夫，因为它可以帮助你，把疾病诊断缩小到เ最小范围，而不是“大海捞针”，给病人带来负担，或使你医生象，“盲人摸象”一样，这说的非常真切，我觉得，他恰恰是在肯定我们中医，“四诊合参”这种朴素的，临床诊断方แ法，所以，我们也应该把传统的东西学到手，继承下去，还得发展它，发展的手段，就是国家中医药管理局说的，“名医之路”，你得在疾病的诊断标准，和疗效判定标准上叫准，这是集体的力量，不只是哪一个人要做到的，个ฐ案说明不了问题，就是靠团队的精神，哪怕是联合作战的办法，我讲黑龙江有黑龙江的各个ฐ课题组，中医的、西医的，中西医结合的，多了，那北京地区专门研究冠心病的，大家都在研究临床是个什么เ情况，实验研究是个什么情况，当取得共识的时候，这就是可以肯定的东西了，所以，不怕慢，就怕不干，就怕站，现在，我们就是，既ຂ然让我们复习经典课，咱就看张仲景到底从理论上和方แ药上，给你一些什么启迪，现在看“胸中ณ气塞”是一个什么情况，就是长出一口气，觉得舒服，呼吸就均匀了。胸中气塞、或者满闷窒塞症状就轻了，所以，《医宗金鉴》总结得好，“胸痹之轻者，即今之ใ胸满”，重者，即今之ใ胸痛”，如果要说，从“气滞则血瘀”理解，胸满为重就是气滞，阴寒之ใ邪ิ，痰邪、饮邪、寒邪，阻滞的结果，所以，“宣痹通阳”法是解决，阴寒内盛的痰邪、寒邪ิ、饮邪，一定是化痰法，栝蒌为主ว药的道理，它是一个化痰法，解决主要病因是“以其阴弦故也”，这种“胸中气塞”为什么เ是轻证？它就是“胸中ณ气塞、短气”，一证两ä方，都是“胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之ใ，橘枳姜汤亦主之ใ”，一证两方แ，就是“胸中气塞、短气”，那ว怎么เ办呢？从方测证，现在说了，病机就是饮阻气滞，胸ถ中气塞，讲了半天的“阳微阴弦”，我看这四个字也能概ฐ括，只不过它轻浅，还是没离开阴寒之邪ิ，阻滞气机的问题，栝蒌薤白三方所要解决的宣痹通阳，也是要解决，阴寒之邪阻滞气机的问题，所以它都是来针对标实的，唯独人参汤，是在治本，扶正固本，靠振奋阳气解决，茯苓杏仁甘草汤，治在肺，因为，它是饮邪偏重，就是说病位不同，所以，茯苓杏仁甘草汤，你看看，杏仁至少是入肺经的，它能够通调水道，下输膀胱，还能够治疗咳嗽短气，因为使肺气能够宣发，还能肃降，杏仁它既是辛温宣散的药，也是一种降肺气的药，所以它能定喘，再加上三两茯苓，所以茯苓杏仁甘草汤的主药是茯苓，补利兼优，针对水饮偏重，杏仁是利肺气，使它肃降，甘草针ฤ对轻证，因为影响到胸ถ膺部ຖ以下了，他才用甘草。
再一个方，橘枳姜汤，一看这个药的用量也就明白了，谁的量重啊？陈皮，橘皮，即陈皮，是不是调胃之ใ药？一斤的量为主ว药，因此，它是解决气滞，枳实也是行气药，生姜ä在这里，还是考虑其阴寒之邪，水饮之邪属寒，用偏温性的药，我看从方แ测证，就说明这两ä个问题，所以，这两个ฐ方子的功效，饮邪兼见气滞，必须是两者兼而有之，何者为重，孰轻孰重，你得分清楚，都是饮阻气滞，如果说饮邪偏重，兼有气滞的，用茯苓杏仁甘草汤，宣肺当然是行其气机了，是解决气滞，取宣肺化饮的作用，气滞偏盛，水饮停蓄，橘枳姜ä汤行气化饮，和胃降逆，这是病位、病机的不同，各有偏重，因此是一证两方。
兼有症，书上也做了一下解释，比方说茯苓杏仁
甘草汤，饮邪ิ偏盛，上乘于肺，胸中气塞，短气，多兼见咳逆、吐涎沫、小便不利ำ等症，所以，这是从方、从药来测证了，相对饮邪说的，偏于气滞，水饮停蓄，胃气不降，胸中ณ气塞，短气，就兼有心下痞满、呕吐，气逆等症，所以，这个证治，各有偏重了，请看［按语］，本条证候虽有偏于饮邪，偏于气滞之别，但是，由于饮阻与气滞二者在病机上，存在有互为因果的关系，所以，临床上很难截然划分，因此，在运用这两ä首方剂的时候，可分可合，同时，也可根据病情，与栝蒌薤白半夏汤配合运用。
话
我请大家注意，的确是胸中气塞，如果临ภ床上不加注意，就是一扫而过，你自己也不注意，病人自己้也不愿意表述，他自己้不当回事，其中，我看了一个小伙子，三十几岁，是因为我给他姐姐看好病，他姐姐介绍说，“你去找王老师，问问昨的了？”好多心血管专家给他定的，“你的心脏，查心电图和心功能ม没有问题，你这是功能性的，是传导上有问题”，他就是一上楼ä梯，腿就乏็力，年经轻轻，三十几岁小伙儿，怎么เ上楼梯竟成了负担？一上楼梯就开始觉得，腿肚子发痠，迈不上步，气喘吁吁，气短，他也说，“我要是歇着，得坐半天，坐下来以后呢，好像老人似的，匀匀气，才能好一些，有的时候不自主的长出气，别人说：‘你有什么愁事？’”他说，“我真不是思想上或精神上，有什么负担，有什么压力，就是不自主的长出气”，我说，这就叫“胸中气塞”，你若见多了，就自然能ม判断ษ出来，你看，他心电图和临ภ床表现，拿不出阳性体征来，但是症状上，就是胸中气寒、短气症，你要从四诊来看他的外证，也不典型，摸脉也就是沉缓脉，也不是说无力或者沉迟，没有这样，就是这样平淡的两个方合起来，茯苓杏仁甘草汤加橘枳姜汤，加栝蒌、薤白和半夏，因为他舌体稍微偏大一些，舌苔表现为ฦ白，所以，你若不用这个方แ，就觉得很平淡，这药加起来能值几个钱？所以很多医生说，“张仲景那方能饿死人”，一位韩国人就跟我这么说的，因为熟悉了，他说：“你讲张仲景的方，张仲景能饿死人！”，为什么呢？太平淡了，太不值钱的药了，但是，我们现在不能以赢利ำ为主ว导，你不能掉钱眼儿里，还得是治好病才算数，现在体会“药简效宏”，慢慢从临床摸索。