第3条主症、主脉ำ、主方
宣痹通阳法│半夏汤
奔豚气病脉证治第八
首见于《灵枢·邪气脏腑病形篇》
3形证俱实
第15条
是肝癌了，咱们用中ณ药消除了，他又说还不一定是肝癌了，所以，现在就得咱们自己้建立信心，在实践中勇于摸索ิ，另外，也应该经过科学实验，把这个ฐ方、药作用机理说清楚。还有，比方说我刚才提到的水蛭，降低血粘度的作用是肯定的了，比方说市场上，脑แ脉通胶囊等药，对心、脑血管阻塞带来的，一些临床症状有改善作用，他们的处方里，我看了，大体上植物类的活血化瘀药，有大黄、桃仁，包括当归、川芎，赤药等，植物类的活血化瘀药。虫类活血化瘀药，有?虫、水蛭。扶正的药，有黄芪、生地、党参等，可见组方原则，或者是治法，都是从这儿化裁而来。
小结
壮肾阳──炮附子、桂枝“少火生气”
滋肾阴──地黄、山萸肉、山药“精能ม化气”
第08条论肾之阴阳两ä虚的证治──桂枝加龙骨牡蛎汤
少腹弦急，阴头寒──肾阳虚
虚劳：为ฦ“虚损劳伤”的简称
二、原文分析
（1）湿热毒瘀型萆薢
3๑对病因的认识
口眼斜，语言不利为ฦ主症的一类疾病。
不可屈伸，身体羸瘦为ฦ特征
阴毒┬斑疹伤寒（栓塞型）
同学们，我们开始上课。
蚀于上部则声喝ye4┬嗄sha4
甘草泻心汤主之ใ
└6而身形如和
虚│
身尽疼，掣痛不得屈伸，发热日晡所剧，朝轻暮重
辛温散寒除湿
问题──？（1้）气候因素──
└伤阴→亡阳
0่7话
时间的关系，我把四诊举例的内容，就按照二类的主要条文，给大家按照临ภ床给以举例，供作参考，特别是我上次举的一些例子，我原来说了一个，咱们国内医学临床的误诊率，比国际标准的25％多出2๐8个百分点，其中ณ专家评析，因素达到1้6种情况。但是，对青年医生，中、西医全在内，基本功不够扎实是一个主要原因，他们认为1้
└经络传脏腑
4阐述一个重要思想─→预防医学：“治未病”┬无病防病
为什么要“治未病”？（以肝脾为ฦ例）
2๐整体观念：天人合一，脏腑间互相联系互相制ๆ约
269页，他当然讲的是犀角汤，这个ฐ方子怎么เ也治饮食中毒，往下这个地方，是单独的一个，说怎么เ救治，这个引号里头写“贪食，食多不消，心腹坚满痛”，“坚满（音men）痛”，这个ฐ不能ม念man，“心腹坚满痛，治之方”，什么方แ呢？这就象急性胃扩张了，你得采取涌吐法，张仲景方里就是瓜蒂汤吐之。现在他教的方比较平稳，就是“盐一升，水三升”，三比一的比例，“上二味，煮令盐消”，就是把盐化好了，“分三服”，一次喝三分之一的量，然后“当吐出食，便差”，就好了吐出来就好了。急性胃扩张，吃多了，尤其是小孩，简直是受不了，他就哭闹，哭的劲儿都没有了，上气不接下气，胀闷得不得了，吐又吐不出来，他教给你用盐水，家里都有啊，马上化开，给他喝进去，也不要都喝进去，分三回，慢慢喝下去，他吐出来就好了。我觉得电影《追捕》里面，杜丘教给你的办法更好，大人可以，不管是误服了什么药，还是有害的食物，手指头一压嗓子，吐出去，是不是啊？所以涌吐的法则确是张仲景创制ๆ的，关于方药，有简方、便方，也有象随手拈来的盐水。
那么我觉得象痹急症，就是“胸痹缓急者，薏苡附子散主ว子”，薏苡和（炮）附子，两个药在剂型上，一个ฐ是药比较少，就两ä味药，做成散剂๘，“散者，散也”，取其速效。另外散剂包括他讲的桂屑、菖蒲屑，我们现在在临床治疗心病时，这都属于常用药、有效药物了。那么散剂呢，它有一个携带方แ便的问题。还有你比方说，当痉病里热壅盛，出现“卒口噤，卧不着席”，这样的一个痉病急性发作，他用大承气汤急下存阴，留得一份阴液，来保
好了，这堂课就到这里，谢谢大家。
现在我来说血府逐瘀汤的应用，应用到冠心病的心绞痛治疗上，应该去掉赤芍或者白芍，即不用芍药，去掉生地、甘草，这就是减去其滋腻之ใ性，因为阴寒之邪ิ导致气滞血瘀，只能用“温通法”，你不管是用宣痹通阳法，还是用人参汤的扶正固本法，包括芳香温通止痛法，一定要避免滋腻阴柔之药，应该去掉这些药，加象栝蒌、薤白、桂枝等药，因为原方里面有桔梗、枳壳，所以栝蒌、薤白、桂枝不可缺少，如果说为了加强止痛作用，活血药可以加失笑散（蒲黄、五灵脂），生用，活血化瘀，因为原方里面已经有桃、红了，加上蒲黄、五灵脂，生用，起到活血化瘀的作用，为了取其芳香温通的作用，临ภ床上我愿意用檀香，檀香这味药，你可以在方แ剂里面写上檀香10克，后下，在汤剂里面檀香一定后下，保证它的芳香气味，不要令其完全挥发掉，它的止痛作用非常好，可惜檀香的假药太多了，如果是真的檀香，就应该象咱们使用的檀香木扇子，一扇，非常香，颜色稍微有一点儿粉红色，那才是檀香木，才能有芳香温通止痛力，还有愿意用的话，就用“活血而不留แ瘀”的三七粉，三七粉，你可以用1钱到2钱，末，冲服，汤剂冲服三七，我觉得是对血府逐瘀汤，包括我们今天所学的这些法则的，一种活学活用。
我上次讲“男ç子五八肾气衰”，年过四十，“阴气自半也”，所以他胸阳本身就显得不振、不足，或者阳虚，“阳虚因寒血必凝”，就是这种瘀血产生的原因。“阳虚因寒血必凝，阴虚因火血必滞”，这两ä句意思就是说，一般气滞则ท血瘀，若形成血瘀的状态，作为阳虚而寒，阴虚而热也同样可以导致，血凝、血滞，因此活血化瘀法一定要配合应用，至于到เ底用哪些活血化瘀药，用多大量、用多少味，这就要根据实际情况，比方说上海ร有的专家提出的，咱们据仲景理论提到的是宗气，胸中的阳气，从中ณ焦而治，来解决胸中大气运转，根据刚才我说的，“五八肾气衰”的问题，他（上海专家）认为ฦ，应该从补肾入手，或者补益心肾，再加上宣痹通阳法的祛痰，活血化瘀法的祛瘀，这也是从理论上，在仲景学说的基础上进一步的发挥。象“宣痹通阳”法，以栝蒌薤白白酒汤治疗，认为ฦ尽管栝蒌是偏寒、凉之性，甘而微寒，但是有白酒、薤白，包括桂枝、半夏这一类温通的药物，它可以同样令心气内洞，所以使胸痹病、心痛病，特别是胸痹病，治疗心绞痛的一些临ภ床主症有特效。
下面我再谈的一个ฐ问题，是关于胸痹、心痛病人的舌、脉问题，我在《新医药学》杂志（19784๒）和《新中医》杂志上（1้9744），看到的岳美中ณ经验，这些年来，我就一直按照他们所说的舌、脉，注意观察，现在提供给大家临ภ床参考。第一个ฐ关于舌苔的问题，胸痹病、心痛病，属于“阳微阴弦”这样的病机所主ว，舌苔应该是白苔作底儿，因为ฦ它是阴寒之邪的标志，所以一定是白苔，说明是浊阴上干于清阳之区，白苔作底儿，上有一层薄黄苔，但是这种薄黄苔一般多滋润，它是欲阳化的假象，不是实热证标志，所以那天我讲关于我看到的，阳虚发热、气虚发热的病例，她也是舌质淡、苔白，但上面有薄黄苔，甚至有“腻”苔的那ว种感觉，那是假象。第二就是关于呈现黄苔的问题，呈现黄苔怎么理解，认为ฦ是阴邪ิ乘踞阳位所致，刚才我提到了阴邪ิ，就是寒温之邪乘๖踞阳位，是一种表面阳化的征象，也可以说是阴浊逼胸ถ中阳气上腾，因此叫做“表面阳化”，是一种浮阳外越的现象。这种情况也说明，作为ฦ他本身的阳气虚弱，或者衰弱，无力驱除阴邪ิ，所以就得依赖温阳、助阳、通阳的，一系列ต药物来廓清阳位，令他上焦阳气不足，或者说阳气虚衰，阳虚的情况得到纠正，如果你错误地把这种黄苔，误认为ฦ是实热所致，用苦寒药、清凉药，那就“差之ใ毫厘，谬之千里”了。现在我们说，整个ฐ复习张仲景的第九篇，特别ี是乌ไ头赤石脂丸，你看用药都到什么程度了？联合用药，大辛、大热之品，所以这一点不可不知，学完第九篇，舌质、舌苔，特别是这种薄黄苔的假象，一定要识别，千万不能见苔黄就清热，就用清凉苦寒之剂๘，那是“差之ใ毫厘，谬之千里”了。第三，舌质
给你提供的信息非常重要，现在我觉得比较资深的一些西医同志，心血管疾病的专家们，他也跟咱们中ณ医一样，注意学习看舌质、看指甲，就是微循环的研究，他已经注意到了，甲皱微循环也是这样，看他微血管的变化，因此动脉硬化，不要只看到冠状动脉的硬化，大、中、小血管的硬化状态，都要影响到เ血管循环，但是我们为ฦ了讲胸痹病，心痛病的典型证候，特旨心绞痛和它的相互关系，舌质紫暗，舌边有瘀斑或者是瘀点，这当然不仅仅是在，心绞痛、冠心病的病人，妇科病人更是，好多病例非常典型，他自己大概对症状都，描述得不很清楚，但是你一看舌质，提示ิ有瘀血，你就可以应用活血化瘀药，有时候患者舌面上见瘀点，舌面，不是说非得是舌质紫，口唇紫，有的是在舌边上，一块成为瘀斑，挺大一块，在两侧或者是一侧，有的就在舌尖，很小，还有的在舌面上出现瘀点，这都是诊断的标志。用药的指征。这个也请大家注意，因为ฦ它舌象不仅帮助你诊断ษ，同时也等于帮助判断ษ临床疗效，比方用了一周或者两ä周中药，你看他舌的紫色，是否变为ฦ淡紫ใ、发暗，颜色轻浅不轻浅，那个ฐ紫斑或瘀点大小，或者减少的程度，指导你临床用药，这是咱们中医的一个临ภ床思维方式，或者说是辨证施治的技术手段，这是我们特有的，一定要继承下来。
关于脉法的问题，我觉得他（仲景），用“阳微阴弦”来概括，非常切合实际，它提示的是病机，是用脉象来论述病机的，这个脉ำ象，它也很说明问题的，比方แ说常见的滑脉，实际上是平均动脉压增设的表现，作为ฦ微脉，正好是一个ฐ相反的情况，它实际上也是标志着，心脏这个ฐ泵的功能低下，没有力量，脉道鼓动无力，所以“微微瘪瘪乎”，摸不清，虚弱。弦脉ำ，反复强调，我说弦脉是阴脉，实际你若一摸那脉ำ，弦脉好像弦一样，它又能拉起，好像是有力量，为什么เ还说它是阴脉呢？这如果从临ภ床的心电å图上，相对应来看，这类的病人一般都心功能ม低下，所以弦脉，它尽管是标志着动脉血管内的，压力和阻力增高，但是从病情和心电å图，所显示的情况来说，是心功能ม低下的表现，这个我们应该注意。关于沉迟的脉和心率加快，昨天结合原文分析我已๐经说过了。
基本的治法，张仲景在治法上归纳为ฦ三大类，1้“宣痹通阳”法，栝蒌薤白三方แ，现在我们来说一下“栝蒌薤白三方แ”，怎么来理解，怎么เ来鉴别。首先说“三方แ”的方药组成，栝蒌、薤白、白酒三药组成的主方，它的功效一定是宣痹通阳，豁痰下气，或者说豁痰利气。证候，一定是它（胸痹病）的典型证候，包括它的主症、主脉，那就是胸ถ背痛，短气兼喘息咳唾，栝蒌薤白半夏汤，是在原方基础上加半夏，为了帮助大家记忆，我说是过多“痰饮为之援也”，源源不断的饮邪ิ在增加，所以一定要认识到，它的病机也好，证候也好，是属于痰饮壅盛所致，其表现比前一证加重在什么上呢？一个ฐ是从“喘息咳唾，短气”发展到“不得卧”，从“胸背痛”发展到“心痛彻背”，因此要加上半夏，本方取其宣痹通阳，逐饮降逆的功效。枳实薤白桂枝汤，一定要把白酒减去，加上桂枝，就是不需要白酒再去行其药势了，要把它气逆的问题予以纠正，就得用桂枝，发挥平冲降逆的作用。关于泄满降逆的问题，我请大家看一下书上的［选注］，在97页ษ，唐容川的《补正》，他给张仲景的宣痹通阳法的三方แ，作以总结，看看说得多好，“用药之法，全凭乎证，添一证则ท添一药，易一证则ท易一药，观仲景此节用药，更知义例严密，不得含糊也……故但解胸ถ痛，则用栝蒌薤白白酒”，要解决胸背痛，什么方แ呢？栝蒌薤白白酒汤主ว方，“下节添出不得卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味以降水饮”，和我讲的一样，但他是用他的话说的，“再下一节又添出胸痞满”，也可以说胸痞闷，“则加枳实以泄胸中ณ之气，胁下之气亦逆抢心，则加厚朴以泄胁下之气”，等于把枳实和厚朴，怎么加的加以说明，谁来泄胸ถ满呢？枳实，谁来泄腹满呢？就是厚朴，张仲景凡用枳实、厚朴，就是这么区别的，用枳实，比方我刚才说的血府逐瘀汤，它用的是枳壳，你也可以改用枳实，因为它枳实泄胸满效果非常好，泄腹满就是用厚朴，将来我们讲第十篇的厚朴三物汤，包括小承气，厚朴的用意仍为泄腹满，这里他（唐容川）为ฦ了解释气逆，是从胁下气逆，他认为胁下的腹满应选用厚朴，接下来说：“仲景凡胸满均加枳实，凡腹满均加厚朴，此条有胸满，胁下逆抢心证，故加此二味，与上两方แ又不同矣……读者细心考求，则仲景用药之通例，乃可识矣”，好像他给咱们讲了一次，“三方”的比较，讲得很清楚，所以作为枳实薤白桂枝汤，去白酒加桂枝，以及加用枳实、厚朴的道理，就因为ฦ它是气滞实证，不仅有胸痹典型证候，还有胸ถ满，胁下逆抢心，所以总和起来，是“宣痹通阳”法里面，兼有泄满降逆的作用。
昨天我简单地给大家说了一下，就是整个第九篇里面，讲胸痹的七条，包括我们今天讲的薏苡附子散的，“温通止痛”法，包括近代，再加上一个芳香温通止痛法，作用力就更显著了，所以在脏腑辨证里面，《胸痹》这一篇作了一个很好的示
范，这辨证施治的一般规律，在辨病与辨证相结合的地方，特别是从辨证入手，首先辨虚、实，第1条讲的是本虚标实，以本虚为ฦ重，所以说责其极虚也，是上焦阳虚为ฦ主、为ฦ重点。第2๐条，他又强调，很平常的一个人，突然“短气不足以息”，现在我们看到了，“短气不足以息”，尽管是一个ฐ突发的现象，病人感觉不舒服了，还是《胸痹》篇里面，最轻浅的一人症状，但是也是一种“标实”的标志，所以首先辨虚、实，具体出方的话，气滞实证，“宣痹通阳“法里，选泄满降逆的枳实薤白桂枝汤主ว之，而本虚，“塞因塞用”，不能被假象胸满气逆所迷惑，还得以补法来治其胸满，所以叫“塞因塞用”，人参汤主之ใ，这是辨虚实的典型例证，我们叫做“同病异治”，这个原因大家很清楚，辨轻、重，那就是胸痹的轻证，就是：“胸中气塞、短气”，也是短气，但是有胸中气寒的情况了，比单一的短气又重一点儿，但比起胸痹整个ฐ的变化情况，它是为轻证，它要辨病位，在肺的话饮邪ิ重，由于饮邪ิ阻滞气机，痰饮阻气，所以用茯苓杏仁甘草汤，在胃，就是胃气不降，由á于气滞而导致饮停，就用橘枳姜汤了，这是辨轻、重，辨缓、急，人参汤，认为ฦ是缓，为“扶正固本”法的代表方แ剂，在发作后、症状缓解以后，人参汤为主，补益当中，你再看是用祛痰药，还是用活血化瘀药，今天我讲完之后是这样，补气的同时，或者兼以化痰、或者兼以活血。作为急证发作的时候，那就是用薏苡附子散，特别是炮附子的量，一定要大于薏苡仁，薏苡仁的作用，因为它的寒凉之性，必须ี依靠炮附子来佐制它，“去性取用”，取炮附子的大辛、大热之ใ性，来针对寒湿之邪，驱寒止痛力特别ี强，而薏苡仁能ม够祛除湿邪，同时能够舒缓筋脉拘急挛痛，如果觉得薏苡附子散对于急痛，缓解力量不够，甚至于对于心痛的那种，“心痛彻背，背痛彻心”部位扩大，而且经久不愈，他（仲景）交给你的是做成丸剂๘，“丸者缓也”和“散者散也”，这在速效救急和“丸者缓也”在不伤正的情况下，缓缓图之，还取其峻逐阴邪的作用，就是乌头赤石脂ฦ丸。乌头赤石脂丸ฤ的应用，这是辨缓、急，在病位的问题上，请大家注意，“胸膺部”，首先栝蒌、薤白、白酒、桂枝，也可以考虑如果延及到，胃和两胁的时候，有桂枝不说，还得加枳实、厚朴，枳实，偏于治胸满，厚朴偏于治两ä胁满闷，以及腹满，如果偏于胃脘、心痛的话，就是用生姜ä、枳实、半夏，包括乌头赤石脂丸里，那些川椒、干姜ä等药，这就是对于，心下、胃脘่部的疼痛治疗特色。
我再想说的，刚才课间有同学也问我，甘草的应用问题，九条原文里，只有两方แ应用了甘草，一个ฐ是人参汤用甘草，一个ฐ是茯苓杏仁甘草汤用甘草，全都是病位在胸膺部，是指胸ถ膺部的病情，而且，什么时候才用到了甘草？是疼痛由胸ถ膺部牵引到心下，涉及到胃的时候才用了甘草，比方说人参汤，治在中焦，要解决“胸ถ膺部ຖ”的问题，所以是参、姜、术、草，一定要解决胸ถ膺部的问题，要从中焦而治，涉及到心下，涉แ及到心痛，或者说胃的寒饮比较重的时候，适当加用甘草，所以他不用炙甘草，甘草的量不要大，他是为了振奋阳气才用的，因为振奋阳气才有利于化除饮邪。我想比方说梅核气病，治疗梅核气病，在《妇人三篇》的，《杂病》篇里面，提到半夏厚朴汤，你看梅核气病位就在咽喉部位，也算胸膈以上的病变，半夏厚朴汤，他用苏叶，却没用甘草，因为那ว个病机上，也叫做痰气郁结，因此这也等于帮助我们理解，为什么不用甘草，尽管是阴寒之ใ邪，甘草还是为ฦ缓，因此我在讲化瘀方里的血府逐瘀汤，也是要把甘草、生地，包括芍药这样酸敛阴柔的药物去掉，就是要有利ำ于除阴寒之邪ิ，它也是从仲景论述本篇内容，而得到的启发。
在应用辛热之品上，他有层次之别，你看薤白、白酒效果不行的时候，用桂枝，桂枝不行的话，就是用炮附子，炮附子不行了用乌ไ头，都是同一类的药，但是他区别使用。乌头觉得单独用还不够劲，蜀椒、干姜ä、炮附子联合应用，这是很有启发的，因此我觉得像我刚ธ才介绍的，“哭来笑去散”，它为ฦ什么对于治疗急痛也有效？其中它也用温通的药物，再加上芳香的药物，比方良姜、荜茇，是不是温通的药物？温中祛寒的。还有就是象我提到的檀香、降香，苏合香、冰片，都是芳香开窍药的应用。
活血化瘀药，我觉得目前临床上，比方说剂型改革成功的，如复方丹ล参片，复方แ丹参片的药物组成，请大家注意，就是丹ล参、三七加冰片，三味药组成的。现在能够把它做成复方丹参滴丸，它是提取物，量的比例是咱们国家保密的了，但是药物组成，请大家看，和我今天所讲的基本治法，一致不一致呢？一致。所以不管是从新药的开发上，还是剂型改革上，张仲景都给作了示范，包括给药途经的“菖蒲硝搐鼻”，“桂屑着舌下”，现在我看有的人搞发明创造，做一个胸袋挎在脖子上，在心前区，既能够嗅到เ，也试图从心前区的，皮肤吸收药物，当然这都是具有创意的一些方แ法，还有待于临床实践来考证。
下一节课我们讲第十篇，